Gli audit, precedentemente nascosti, rivelano milioni di dollari in sovrapprezzi di Medicare Advantage

Gli audit, precedentemente nascosti, rivelano milioni di dollari in sovrapprezzi di Medicare Advantage

Gli audit federali recentemente pubblicati mostrano diffusi sovraccarichi e altri errori nei pagamenti ai piani sanitari Medicare Advantage per gli anziani, con alcuni piani che fatturano in eccesso al governo in media di oltre 1.000 dollari per paziente all'anno.

I riepiloghi dei 90 audit, che hanno esaminato le fatture dal 2011 al 2013 e rappresentano le revisioni più recenti condotte, sono stati ottenuti esclusivamente da KHN come parte di un contenzioso triennale sul Freedom of Information Act che Sistemato a fine settembre.

Gli audit del governo hanno scoperto circa 12 milioni di dollari di pagamenti netti in eccesso per l'assistenza di 18.090 pazienti, anche se le perdite effettive per i contribuenti sono probabilmente molto più elevate. Medicare Advantage, un'alternativa in rapida crescita al Medicare originale, è gestita principalmente da grandi compagnie assicurative.

I funzionari dei Centers for Medicare & Medicaid Services hanno affermato che intendono estrapolare i tassi di errore nei pagamenti da tali campioni al totale degli iscritti a ciascun piano, recuperando così circa 650 milioni di dollari.

Ma dopo quasi un decennio, ciò non è ancora accaduto. Tuttavia, CMS avrebbe dovuto svelare una regola di proiezione finale il 1° novembre rinviare questa decisione fino a febbraio.

Ted Doolittle, ex vicedirettore del Center for Program Integrity di CMS, che supervisiona gli sforzi di Medicare per combattere le frodi e gli abusi di fatturazione, ha affermato che l'agenzia non è riuscita a ritenere responsabili i piani Medicare Advantage. "Penso che CMS abbia fallito in questo lavoro", ha detto Doolittle, ora avvocato sanitario per lo stato del Connecticut.

Doolittle ha detto che CMS sembra "portare acqua" per il settore assicurativo, che sta "guadagnando soldi corpo a corpo" con Medicare Advantage. "Sembra piuttosto puzzolente dall'esterno", ha detto.

In una risposta via e-mail alle domande scritte di KHN, Dara Corrigan, vice amministratore del CMS, ha affermato che l'agenzia non ha comunicato ai piani sanitari quanto devono perché i calcoli "non sono ancora finalizzati".

Corrigan ha rifiutato di dire quando l'agenzia finirà il suo lavoro. "Abbiamo il dovere fiduciario e legale di affrontare i pagamenti impropri in tutti i nostri programmi", ha affermato.

I 90 audit sono gli unici che CMS ha condotto nell'ultimo decennio, un periodo durante il quale Medicare Advantage ha registrato una crescita esplosiva. Iscrizione ai piani più che raddoppiato Durante questo periodo, nel 2022 sono stati superati i 28 milioni, costando al governo 427 miliardi di dollari.

Secondo i registri governativi, settantuno dei 90 audit hanno scoperto pagamenti netti in eccesso che hanno superato la media di 1.000 dollari per paziente in 23 audit. Secondo i registri, Humana, uno dei maggiori sponsor di Medicare Advantage, ha ricevuto pagamenti in eccesso di oltre 1.000 dollari in 10 audit su 11.

CMS ha sottopagato in media i restanti piani, tra $ 8 e $ 773 per paziente.

I revisori segnalano i pagamenti in eccesso quando i dati di un paziente non documentano che la persona aveva la malattia per la cui cura il governo ha pagato il piano sanitario, o quando i medici legali ritengono che la malattia sia meno grave di quanto dichiarato.

In media ciò si è verificato in poco più del 20% delle patologie esaminate nel triennio; I tassi di malattie non confermate erano più alti in alcuni piani.

Poiché la popolarità di Medicare Advantage è cresciuta tra gli anziani, CMS ha lottato per mantenere le sue procedure di audit e le crescenti perdite per il governo in gran parte nascoste.

Questo approccio ha frustrato sia il settore, che ha definito il processo di revisione “fatalmente imperfetto”. spera di silurarlo e i sostenitori di Medicare che temono che alcuni assicuratori se la cavino truffando il governo.

“Alla fine, sono i soldi dei contribuenti che sono stati spesi”, ha affermato David Lipschutz, avvocato senior specializzato in polizze assicurative presso il Center for Medicare Advocacy. "Il pubblico merita più informazioni a riguardo."

Almeno tre parti, tra cui KHN, hanno citato in giudizio CMS ai sensi del Freedom of Information Act per rivelare i dettagli degli audit sui pagamenti in eccesso, che CMS chiama Risk Adjustment Data Validation, o RADV.

In un caso, CMS ha addebitato a uno studio legale una tassa di pre-ricerca di 120.000 dollari e poi non ha fornito quasi nulla in cambio, secondo i documenti del tribunale. Lo studio legale ha intentato causa lo scorso anno e il caso è pendente presso il tribunale federale di Washington, DC

KHN ha citato in giudizio CMS nel settembre 2019 dopo che l'agenzia non ha risposto a una richiesta FOIA sugli audit. Come parte dell'accordo, CMS ha accettato di consegnare i resoconti di audit e altri documenti e di pagare 63.000 dollari in spese legali a Davis Wright Tremaine, lo studio legale che rappresentava KHN. CMS non ha ammesso di aver trattenuto ingiustamente i documenti.

Programmatori di alto livello

La maggior parte dei piani esaminati rientrano in quello che CMS definisce un “gruppo ad alta intensità di codifica”. Ciò significa che sono stati tra i più aggressivi nel chiedere pagamenti aggiuntivi per i pazienti che secondo loro erano più malati della media. Il governo paga i piani sanitari utilizzando una formula chiamata “punteggio di rischio”, progettata per spostare i pazienti più malati a tariffe più alte e i pazienti più sani a tariffe più basse.

Ma spesso le cartelle cliniche fornite dai piani sanitari non supportano queste affermazioni. Le condizioni non supportate andavano dal diabete all’insufficienza cardiaca congestizia.

Nel complesso, secondo i registri CMS, i pagamenti medi in eccesso ai piani sanitari variavano da un minimo di 10 dollari a un massimo di 5.888 dollari per paziente, raccolti da Touchstone Health HMO, un piano sanitario di New York il cui contratto è stato risolto “di comune accordo” nel 2015.

La maggior parte dei piani sanitari controllati contava 10.000 o più membri, il che aumenta notevolmente l’importo del pagamento in eccesso quando le tariffe vengono estrapolate.

In totale, i piani hanno ricevuto pagamenti in eccesso di 22,5 milioni di dollari, ma questi sono stati compensati da pagamenti in difetto di 10,5 milioni di dollari.

I revisori controllano 30 contratti all'anno, un piccolo campione di circa 1.000 piani Medicare Advantage in tutto il paese.

UnitedHealthcare e Humana, i due maggiori assicuratori Medicare Advantage, sono stati responsabili di 26 dei 90 controlli contrattuali nel corso dei tre anni.

Otto audit dei piani UnitedHealthcare hanno rilevato pagamenti in eccesso, mentre altri sette hanno riscontrato che il governo era sottopagato.

La portavoce di UnitedHealthcare Heather Soule ha affermato che la società "accoglie con favore la supervisione del programma fornita dagli audit RADV". Tuttavia, ha affermato che il processo di audit deve confrontare Medicare Advantage con Medicare originale per fornire un "quadro completo" dei pagamenti in eccesso. "Tre anni fa, abbiamo raccomandato a CMS di condurre audit RADV per ogni piano ogni anno", ha affermato Soule.

Gli 11 controlli di Humana sui pagamenti in eccesso includevano piani in Florida e Porto Rico che CMS ha controllato due volte in tre anni.

Il piano Florida Humana è stato anche oggetto di un audit indipendente nell’aprile 2021 da parte dell’ispettore generale della salute e dei servizi umani. Questo audit, che copriva le fatture del 2015, ha portato a rendiconti finanziari impropri di Humana ha incassato quasi 200 milioni di dollari quest'anno esagerando quanto fossero malati alcuni pazienti. Anche i funzionari non hanno ancora ricevuto indietro nulla di quel denaro.

In una e-mail, la portavoce di Humana Jahna Lindsay-Jones ha definito i risultati dell’audit del CMS “preliminari”, sottolineando che erano basati su un campione di accuse durate anni.

"Mentre continuiamo ad avere preoccupazioni significative riguardo alla conduzione degli audit CMS, Humana rimane impegnata a lavorare a stretto contatto con gli enti regolatori per migliorare il programma Medicare Advantage per aumentare l'accesso degli anziani a cure di alta qualità ed economicamente vantaggiose", ha scritto.

Resa dei conti

Sebbene i risultati dei 90 audit siano vecchi di anni, riflettono risultati più recenti di numerosi altri Rapporti del governo e azioni legali di informatori secondo cui i piani di Medicare Advantage gonfiavano regolarmente le valutazioni del rischio dei pazienti per sovraccaricare il governo di miliardi di dollari.

Brian Murphy, un esperto in documentazione di cartelle cliniche, ha affermato che nel complesso le revisioni mostrano che il problema è "assolutamente endemico" nel settore.

I revisori riscontrano le stesse commissioni eccessive “ancora e ancora”, ha detto, aggiungendo: “Non credo che ci sia abbastanza supervisione”.

Quando si tratta di recuperare i soldi dai piani sanitari, l’estrapolazione è il grande punto critico.

Sebbene l’estrapolazione sia abitualmente utilizzata come strumento nella maggior parte degli audit Medicare, i funzionari del CMS non l’hanno mai applicata agli audit Medicare Advantage a causa della feroce opposizione del settore assicurativo.

"Sebbene questi dati risalgano a più di un decennio fa, ricerche recenti mostrano l'accessibilità economica di Medicare Advantage e l'uso responsabile dei dollari Medicare", ha affermato Mary Beth Donahue, presidente della Better Medicare Alliance, un gruppo che sostiene Medicare Advantage. Ha affermato che l’industria “fornisce cure migliori e risultati migliori” per i pazienti.

Ma i critici sostengono che CMS controlla solo una piccola percentuale dei piani Medicare Advantage a livello nazionale e dovrebbe fare di più per proteggere i dollari dei contribuenti.

Doolittle, l'ex funzionario del CMS, ha affermato che l'agenzia deve "iniziare a stare al passo con i tempi ed eseguire questi controlli annualmente ed estrapolare i risultati".

Ma Kathy Poppitt, una sostenitrice dell’assistenza sanitaria del Texas, ha messo in dubbio l’equità di chiedere ingenti rimborsi agli assicuratori tanti anni dopo. “I piani sanitari combatteranno con le unghie e con i denti e non renderanno le cose facili per la CMS”, ha detto.

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