Auditas – anksčiau paslėptas – atskleidžia milijonus dolerių Medicare Advantage antkainių

Auditas – anksčiau paslėptas – atskleidžia milijonus dolerių Medicare Advantage antkainių

Naujai paskelbti federaliniai auditai rodo, kad mokėjimų į Medicare Advantage senjorams sveikatos planus mokėjimų permokos ir kitos klaidos yra plačiai paplitusios, o pagal kai kuriuos planus vyriausybei per metus vidutiniškai tenka daugiau nei 1 000 USD vienam pacientui.

90 auditų, kurių metu buvo nagrinėjamos 2011–2013 m. sąskaitos ir buvo pateiktos naujausios atliktos peržiūros, santraukas išimtinai gavo KHN, kaip trejus metus trukusio informacijos laisvės įstatymo proceso dalį. Atsiskaitė rugsėjo pabaigoje.

Vyriausybės atliktas auditas atskleidė apie 12 milijonų dolerių grynųjų permokų už 18 090 pacientų priežiūrą, nors faktiniai mokesčių mokėtojų nuostoliai greičiausiai yra daug didesni. „Medicare Advantage“, sparčiai populiarėjanti originalaus „Medicare“ alternatyva, pirmiausia valdo didelės draudimo bendrovės.

„Medicare“ ir „Medicaid Services“ centrų pareigūnai teigė, kad ketina ekstrapoliuoti mokėjimų klaidų rodiklius iš šių pavyzdžių į bendrą kiekvieno plano narystę ir taip susigrąžinti maždaug 650 mln.

Tačiau po beveik dešimtmečio to dar neįvyko. Tačiau CMS turėjo paskelbti galutinę projekcijos taisyklę lapkričio 1 d atidėti šį sprendimą iki vasario mėn.

Ted Doolittle, buvęs CMS programų vientisumo centro, kuris prižiūri Medicare pastangas kovoti su sukčiavimu ir piktnaudžiavimu sąskaitomis, direktoriaus pavaduotojas, teigė, kad agentūra nesugebėjo prisiimti atsakomybės už Medicare Advantage planus. „Manau, kad TVS nepavyko atlikti šio darbo“, - sakė Doolittle'is, dabar Konektikuto valstijos sveikatos priežiūros advokatas.

Doolittle'as teigė, kad TVS „neša vandenį“ draudimo pramonei, kuri „uždirba pinigus iš rankų į rankas“ naudodama „Medicare Advantage“. „Iš išorės atrodo gana smirdantis“, – sakė jis.

El. paštu į KHN klausimus raštu CMS administratoriaus pavaduotoja Dara Corrigan teigė, kad agentūra sveikatos planams nepasakė, kiek jie skolingi, nes skaičiavimai „dar nebaigti“.

Corrigan atsisakė pasakyti, kada agentūra baigs savo darbą. „Mes turime patikėjimo ir teisinę pareigą spręsti netinkamus mokėjimus visose mūsų programose“, - sakė ji.

90 auditų yra vieninteliai, kuriuos CMS atliko per pastarąjį dešimtmetį – laikotarpį, per kurį Medicare Advantage smarkiai išaugo. Registracija į planus daugiau nei dvigubai Per šį laikotarpį 2022-ieji viršijo 28 mln., o tai vyriausybei kainavo 427 mlrd.

Remiantis vyriausybės įrašais, septyniasdešimt vienas iš 90 auditų atskleidė grynąsias permokas, kurios vidutiniškai viršijo 1 000 USD vienam pacientui per 23 auditus. Remiantis įrašais, „Humana“, viena didžiausių „Medicare Advantage“ rėmėjų, per 10 iš 11 auditų turėjo daugiau nei 1000 USD permokų.

CMS už likusius planus vidutiniškai sumokėjo nuo 8 iki 773 USD vienam pacientui.

Auditoriai pažymi permokas, kai paciento įrašuose nėra dokumentų, kad asmuo sirgo liga, kuriai gydyti pagal sveikatos planą sumokėjo vyriausybė, arba kai medicinos ekspertai mano, kad liga yra ne tokia rimta, nei teigiama.

Vidutiniškai tai pasireiškė kiek daugiau nei 20% per trejus metus ištirtų ligų; Kai kuriuose planuose nepatvirtintų ligų rodikliai buvo didesni.

Išaugus „Medicare Advantage“ populiarumui tarp senjorų, TVS stengėsi išlaikyti savo audito procedūras ir didėjančius nuostolius vyriausybei.

Šis požiūris nuliūdino tiek pramonę, kuri peržiūros procesą pavadino „mirtinai klaidingu“. tikisi jį torpeduoti ir „Medicare“ advokatai, kurie nerimauja, kad kai kurie draudikai išsisukinėja nuo vyriausybės nuplėšimo.

„Galų gale, buvo išleisti mokesčių mokėtojų pinigai“, – sakė Medicare Advocacy centro vyresnysis draudimo politikos advokatas Davidas Lipschutzas. „Visuomenė nusipelno daugiau informacijos apie tai“.

Mažiausiai trys šalys, įskaitant KHN, padavė CMS į teismą pagal Informacijos laisvės įstatymą, kad atskleistų permokų audito detales, kurias CMS vadina rizikos koregavimo duomenų patvirtinimu arba RADV.

Vienu atveju CMS apmokestino advokatų kontorą 120 000 USD išankstinės paieškos mokestį, o vėliau, remiantis teismo dokumentais, beveik nieko nemokėjo. Advokatų kontora pernai pateikė ieškinį, o byla nagrinėjama Vašingtono federaliniame teisme

KHN padavė CMS į teismą 2019 m. rugsėjo mėn., agentūrai neatsakius į FOIA prašymą dėl audito. Kaip dalį susitarimo, CMS sutiko perduoti audito santraukas ir kitus dokumentus bei sumokėti 63 000 USD teisinių mokesčių Davis Wright Tremaine, advokatų kontora, kuri atstovavo KHN. CMS nepripažino, kad neteisėtai sulaikė įrašus.

Aukšto lygio programuotojai

Dauguma peržiūrėtų planų pateko į tai, ką TVS vadina „didelio kodavimo intensyvumo grupe“. Tai reiškia, kad jie buvo vieni agresyviausių, siekdami papildomų išmokų už pacientus, kurie, jų teigimu, serga labiau nei vidutiniškai. Vyriausybė moka už sveikatos planus, naudodama formulę, vadinamą „rizikos balu“, kuria sergantys pacientai turi būti aukštesni, o sveikesni pacientai – mažesni.

Tačiau dažnai sveikatos planuose pateikti medicininiai įrašai nepatvirtino šių teiginių. Nepalaikomos sąlygos svyravo nuo diabeto iki stazinio širdies nepakankamumo.

Apskritai vidutinės permokos už sveikatos planus svyravo nuo mažiausios 10 USD iki didžiausios 5 888 USD vienam pacientui, kurį surinko Touchstone Health HMO – Niujorko sveikatos planas, kurio sutartis buvo nutraukta „abipusiu sutikimu“ 2015 m., remiantis CMS įrašais.

Daugumoje audituotų sveikatos planų buvo 10 000 ar daugiau narių, o tai labai padidina permokos sumą, kai įkainiai yra ekstrapoliuojami.

Iš viso planuose buvo permokėta 22,5 mln. USD, tačiau jas kompensavo 10,5 mln. USD permokos.

Auditoriai per metus audituoja 30 sutarčių, mažą apie 1000 „Medicare Advantage“ planų imtį visoje šalyje.

„UnitedHealthcare“ ir „Humana“, dvi didžiausios „Medicare Advantage“ draudimo bendrovės, per trejus metus buvo atsakingos už 26 iš 90 sutarčių auditų.

Aštuoniuose „UnitedHealthcare“ planų audituose buvo nustatyta permokų, o dar septyniuose vyriausybei buvo sumokėta per mažai.

„UnitedHealthcare“ atstovė Heather Soule sakė, kad bendrovė „sveikina programos priežiūrą, kurią teikia RADV auditai“. Tačiau ji teigė, kad audito procesas turi palyginti „Medicare Advantage“ su originalia „Medicare“, kad būtų pateiktas „visas vaizdas“ apie permokėjimus. „Prieš trejus metus rekomendavome, kad TVS kiekvienais metais atliktų kiekvieno plano RADV auditą“, – sakė Soule.

„Humana“ 11 permokų auditų apėmė planus Floridoje ir Puerto Rike, kuriuos CMS tikrino du kartus per trejus metus.

„Florida Humana“ planas taip pat buvo nepriklausomo audito, kurį 2021 m. balandžio mėn. atliko sveikatos apsaugos ir žmogiškųjų paslaugų generalinis inspektorius, tikslas. Šis auditas, apėmęs 2015 m. sąskaitas, lėmė netinkamas Humana finansines ataskaitas uždirbo beveik 200 mln šiais metais perdėdama, kaip sirgo kai kurie pacientai. Pareigūnai šių pinigų taip pat dar negrąžino.

El. laiške „Humana“ atstovė Jahna Lindsay-Jones TVS audito rezultatus pavadino „preliminariais“, pažymėdama, kad jie buvo pagrįsti daugelio metų įtarimų pavyzdžiu.

„Nors mes ir toliau turime didelį susirūpinimą dėl TVS audito atlikimo, „Humana“ tebėra įsipareigojusi glaudžiai bendradarbiauti su reguliavimo institucijomis, kad patobulintų „Medicare Advantage“ programą, kad vyresnio amžiaus žmonėms būtų suteikta daugiau galimybių gauti aukštos kokybės, ekonomiškai efektyvią priežiūrą“, – rašė ji.

Atsiskaitymas

Nors 90 auditų rezultatai yra senumo, jie atspindi naujesnes daugelio kitų išvadas Vyriausybės ataskaitos ir informatorių ieškiniai, kuriuose teigiama, kad „Medicare Advantage“ planai reguliariai padidina pacientų rizikos vertinimus, siekdami permokėti vyriausybę milijardais dolerių.

Brianas Murphy, medicinos įrašų dokumentacijos ekspertas, teigė, kad apskritai apžvalgos rodo, kad problema yra „visiškai endeminė“ pramonėje.

Auditoriai „vėl ir vėl“ nustato tuos pačius pernelyg didelius mokesčius“, - sakė jis ir pridūrė: „Nemanau, kad yra pakankamai priežiūros“.

Kalbant apie pinigų grąžinimą iš sveikatos planų, ekstrapoliacija yra didelis kliūtis.

Nors ekstrapoliacija įprastai naudojama kaip priemonė daugumoje „Medicare“ auditų, TVS pareigūnai niekada jos netaikė „Medicare Advantage“ auditams dėl aršaus draudimo pramonės pasipriešinimo.

„Nors šie duomenys yra daugiau nei dešimties metų senumo, naujausi tyrimai rodo, kad Medicare Advantage įperkamas ir atsakingas Medicare dolerių naudojimas“, – sakė Mary Beth Donahue, „Better Medicare Alliance“, grupės, pasisakančios už Medicare Advantage, prezidentė. Ji sakė, kad pramonė „teikia geresnę priežiūrą ir geresnius rezultatus“ pacientams.

Tačiau kritikai teigia, kad TVS audituoja tik nedidelę dalį Medicare Advantage planų visoje šalyje ir turėtų labiau apsaugoti mokesčių mokėtojų dolerius.

Buvęs TVS pareigūnas Doolittle'as teigė, kad agentūra turi „pradėti neatsilikti nuo laiko ir atlikti šiuos auditus kasmet bei ekstrapoliuoti rezultatus“.

Tačiau Kathy Poppitt, Teksaso sveikatos apsaugos advokatė, suabejojo, ar teisinga reikalauti iš draudikų didelių grąžinamųjų išmokų po tiek metų. „Sveikatos planai kovos su dantimis ir nagais ir nepalengvins TVS“, – sakė ji.

.