Iepriekš slēptās revīzijas atklāj miljoniem dolāru Medicare Advantage pārmaksas

Iepriekš slēptās revīzijas atklāj miljoniem dolāru Medicare Advantage pārmaksas

Nesen izdotie federālie auditi liecina par plaši izplatītu pārmērīgu maksu un citas kļūdas maksājumos par Medicare Advantage veselības aprūpes plāniem senioriem, un daži plāni pārlieku valdībai par vidēji vairāk nekā 1000 USD vienam pacientam gadā.

Kopsavilkumus par 90 revīzijām, kurās tika pārbaudīti rēķini no 2011. līdz 2013. gadam un kas atspoguļoja jaunākās veiktās pārbaudes, tika iegūta tikai KHN kā daļu no trīs gadus ilgas Informācijas atklātības likuma tiesvedības. Nokārtots septembra beigās.

Valdības veiktās revīzijas atklāja aptuveni 12 miljonu ASV dolāru neto pārmaksas par aprūpi 18 090 pacientiem, lai gan faktiskie zaudējumi nodokļu maksātājiem, visticamāk, ir daudz lielāki. Medicare Advantage, strauji augoša alternatīva oriģinālajai Medicare, galvenokārt pārvalda lielas apdrošināšanas kompānijas.

Medicare un Medicaid pakalpojumu centru ierēdņi ir teikuši, ka plāno ekstrapolēt maksājumu kļūdu procentus no šiem paraugiem katra plāna kopējam dalībniekam, tādējādi atgūstot aptuveni 650 miljonus ASV dolāru.

Bet pēc gandrīz desmit gadiem tas vēl nav noticis. Tomēr CMS bija plānots atklāt galīgo projekcijas noteikumu 1. novembrī atlikt šo lēmumu līdz februārim.

Teds Dūltils, bijušais CMS programmu integritātes centra direktora vietnieks, kurš pārrauga Medicare centienus apkarot krāpšanu un norēķinu ļaunprātīgu izmantošanu, sacīja, ka aģentūrai nav izdevies saukt pie atbildības par Medicare Advantage plāniem. "Es domāju, ka CMS neizdevās šajā darbā," sacīja Dūlitls, tagad Konektikutas štata veselības aprūpes advokāts.

Dūltils sacīja, ka CMS, šķiet, "nes ūdens" apdrošināšanas nozarei, kas "pelna naudu no rokām" ar Medicare Advantage. "No ārpuses tas izskatās diezgan smirdīgs," viņš teica.

E-pasta atbildē uz rakstiskiem jautājumiem no KHN CMS administratora vietniece Dara Korigana sacīja, ka aģentūra nav paziņojusi veselības plāniem, cik viņi ir parādā, jo aprēķini "vēl nav pabeigti".

Corrigan atteicās pateikt, kad aģentūra beigs savu darbu. "Mums ir fiduciārs un juridisks pienākums novērst neatbilstošus maksājumus visās mūsu programmās," viņa teica.

90 auditi ir vienīgie, ko CMS ir veikusi pēdējā desmitgadē, laika posmā, kurā Medicare Advantage ir piedzīvojusi strauju izaugsmi. Pieteikšanās plānos vairāk nekā divas reizes Šajā periodā 2022. gads pārsniedza 28 miljonus, valdībai izmaksājot 427 miljardus dolāru.

Septiņdesmit viena no 90 revīzijām atklāja neto pārmaksas, kas pārsniedza vidēji USD 1000 vienam pacientam 23 revīzijās saskaņā ar valdības ierakstiem. Humana, vienam no lielākajiem Medicare Advantage sponsoriem, saskaņā ar ierakstiem 10 no 11 revīzijām bija pārmaksājumi vairāk nekā USD 1000 apmērā.

CMS vidēji apmaksāja atlikušos plānus no USD 8 līdz USD 773 vienam pacientam.

Revidenti atzīmē pārmaksājumus, ja pacienta uzskaitē nav dokumentēts, ka personai bija slimība, kuras ārstēšanai valdība samaksāja saskaņā ar veselības plānu, vai ja medicīnas eksperti uzskata, ka slimība ir mazāk nopietna, nekā apgalvots.

Vidēji tas notika nedaudz vairāk par 20% no trīs gadu laikā pārbaudītajām slimībām; Dažos plānos neapstiprināto slimību rādītāji bija augstāki.

Tā kā Medicare Advantage popularitāte ir augusi senioru vidū, CMS ir cīnījusies, lai noslēptu savas revīzijas procedūras un pieaugošos zaudējumus valdībai.

Šī pieeja ir sarūgtinājusi gan nozari, kas pārskatīšanas procesu ir nodēvējusi par "nāvējoši kļūdainu". cer to torpedēt un Medicare advokāti, kuri uztraucas, ka daži apdrošinātāji izvairās no valdības izjaukšanas.

"Galu galā tā ir iztērēta nodokļu maksātāju nauda," sacīja Medicare Advocacy centra vecākais apdrošināšanas polises advokāts Deivids Lipšucs. "Sabiedrība ir pelnījusi vairāk informācijas par to."

Vismaz trīs puses, tostarp KHN, ir iesūdzējušas tiesā CMS saskaņā ar Informācijas brīvības likumu, lai atklātu sīkāku informāciju par pārmaksas auditiem, ko CMS sauc par Riska korekcijas datu validāciju jeb RADV.

Vienā gadījumā CMS iekasēja no advokātu biroja 120 000 USD pirmsmeklēšanas maksu un pēc tam gandrīz neko nesniedza pretī, saskaņā ar tiesas dokumentiem. Advokātu birojs iesniedza prasību pagājušajā gadā, un lieta tiek izskatīta federālajā tiesā Vašingtonā, DC

KHN iesūdzēja tiesā CMS 2019. gada septembrī pēc tam, kad aģentūra neatbildēja uz FOIA pieprasījumu par revīzijām. Izlīguma ietvaros CMS piekrita nodot revīzijas kopsavilkumus un citus dokumentus un samaksāt 63 000 USD kā juridisko honorāru Deivisam Raitam Tremeinam, advokātu birojam, kas pārstāvēja KHN. CMS neatzina, ka nepamatoti aizturēja ierakstus.

Augsta līmeņa programmētāji

Lielākā daļa pārskatīto plānu ietilpa tajā, ko CMS sauc par “augstas kodēšanas intensitātes grupu”. Tas nozīmē, ka viņi bija vieni no agresīvākajiem, meklējot papildu maksājumus pacientiem, kuri, viņuprāt, bija slimāki par vidējo. Valdība apmaksā veselības plānus, izmantojot formulu, ko sauc par “riska rādītāju”, kas ir izstrādāta, lai slimiem pacientiem piešķirtu augstākas likmes un veselīgākiem pacientiem – zemākas likmes.

Taču bieži vien veselības plānos sniegtie medicīniskie dokumenti neatbalstīja šos apgalvojumus. Neatbalstīti stāvokļi bija no diabēta līdz sastrēguma sirds mazspējai.

Kopumā vidējie pārmaksājumi par veselības plāniem svārstījās no zemākās USD 10 līdz augstākajai USD 5888 vienam pacientam, ko savāca Touchstone Health HMO, Ņujorkas veselības plāns, kura līgums tika izbeigts "ar savstarpēju piekrišanu" 2015. gadā saskaņā ar CMS ierakstiem.

Lielākajai daļai revidēto veselības plānu bija 10 000 vai vairāk dalībnieku, kas, ekstrapolējot likmes, ievērojami palielina pārmaksas summu.

Kopumā plānos tika pārmaksāti 22,5 miljoni ASV dolāru, taču tos kompensēja 10,5 miljonu dolāru nepietiekami maksājumi.

Revidenti revidē 30 līgumus gadā, kas ir neliels paraugs no aptuveni 1000 Medicare Advantage plāniem visā valstī.

Divi lielākie Medicare Advantage apdrošinātāji UnitedHealthcare un Humana bija atbildīgi par 26 no 90 līgumu auditiem trīs gadu laikā.

Astoņās UnitedHealthcare plānu revīzijās tika konstatēti pārmaksājumi, bet vēl septiņos valdībai tika konstatēts nepietiekams atalgojums.

UnitedHealthcare pārstāve Hetere Soule sacīja, ka uzņēmums "atzinīgi vērtē programmas uzraudzību, ko nodrošina RADV auditi". Tomēr viņa teica, ka audita procesā Medicare Advantage ir jāsalīdzina ar sākotnējo Medicare, lai sniegtu "pilnu priekšstatu" par pārmaksājumiem. "Pirms trīs gadiem mēs ieteicām CMS katru gadu veikt RADV auditus katram plānam," sacīja Soule.

Humana veiktās 11 pārmaksājumu revīzijas ietvēra plānus Floridā un Puertoriko, kurus CMS veica divas reizes trīs gadu laikā.

Florida Humana plāns bija arī neatkarīgas revīzijas mērķis 2021. gada aprīlī, ko veica Veselības un cilvēku pakalpojumu ģenerālinspektors. Šī revīzija, kas aptvēra 2015. gada rēķinus, izraisīja Humana nepareizus finanšu pārskatus gadā nopelnīja gandrīz 200 miljonus dolāru šogad pārspīlējot, cik slimi bija daži pacienti. Arī amatpersonas šo naudu vēl nav saņēmušas.

E-pastā Humana pārstāve Jahna Lindsija-Džounsa CMS audita rezultātus nosauca par “provizoriskiem”, norādot, ka tie balstījās uz gadiem ilgušu apgalvojumu paraugu.

"Lai gan mums joprojām ir nopietnas bažas par CMS auditu veikšanu, Humana joprojām ir apņēmusies cieši sadarboties ar regulatoriem, lai uzlabotu Medicare Advantage programmu, lai palielinātu senioru piekļuvi augstas kvalitātes, izmaksu ziņā efektīvai aprūpei," viņa rakstīja.

Izrēķināšanās

Lai gan 90 revīziju rezultāti ir daudzus gadus veci, tie atspoguļo jaunākus konstatējumus no vairākiem citiem Valdības ziņojumi un trauksmes cēlēju tiesas prāvas, kurās apgalvots, ka Medicare Advantage plāno regulāri palielināt pacientu riska novērtējumus, lai iekasētu valdību par miljardiem dolāru.

Braiens Mērfijs, medicīnas ierakstu dokumentācijas eksperts, sacīja, ka kopumā pārskati liecina, ka problēma šajā nozarē ir "absolūti endēmiska".

Revidenti "atkal un atkal" konstatē vienas un tās pašas pārmērīgas maksas," viņš sacīja, piebilstot: "Es nedomāju, ka ir pietiekami daudz uzraudzības."

Runājot par naudas atgūšanu no veselības plāniem, ekstrapolācija ir liela problēma.

Lai gan ekstrapolācija parasti tiek izmantota kā rīks lielākajā daļā Medicare revīziju, CMS amatpersonas to nekad nav piemērojušas Medicare Advantage auditiem apdrošināšanas nozares sīvās pretestības dēļ.

"Lai gan šie dati ir vairāk nekā desmit gadus veci, jaunākie pētījumi liecina par Medicare Advantage pieejamību un atbildīgu Medicare dolāru izmantošanu," sacīja Medicare Advantage aizstāvošās grupas Better Medicare Alliance prezidente Mērija Beta Donahjū. Viņa teica, ka nozare "nodrošina labāku aprūpi un labākus rezultātus" pacientiem.

Taču kritiķi apgalvo, ka CMS pārbauda tikai nelielu daļu Medicare Advantage plānu visā valstī, un tai būtu jādara vairāk, lai aizsargātu nodokļu maksātāju dolārus.

Dūlitls, bijušais CMS ierēdnis, sacīja, ka aģentūrai "jāsāk sekot laikam un katru gadu veikt šīs revīzijas un ekstrapolēt rezultātus".

Bet Ketija Popita, Teksasas veselības aprūpes advokāte, apšaubīja, cik godīgi ir tik daudzus gadus vēlāk pieprasīt milzīgas kompensācijas no apdrošinātājiem. "Veselības plāni cīnīsies ar zobiem un nagiem un nepadarīs to viegli CMS," viņa teica.

.