Audits – voorheen verborgen – onthullen miljoenen dollars aan Medicare Advantage-overbelastingen

Audits – voorheen verborgen – onthullen miljoenen dollars aan Medicare Advantage-overbelastingen

Uit onlangs vrijgegeven federale audits blijkt dat er wijdverbreide te hoge kosten en andere fouten zijn gemaakt bij betalingen aan Medicare Advantage-zorgplannen voor senioren, waarbij sommige plannen de overheid gemiddeld meer dan $ 1.000 per patiënt per jaar te veel in rekening brengen.

Samenvattingen van de 90 audits, waarbij facturen van 2011 tot 2013 werden onderzocht en die de meest recente uitgevoerde beoordelingen vertegenwoordigen, werden exclusief door KHN verkregen als onderdeel van een drie jaar durende rechtszaak over de Freedom of Information Act. Eind september geregeld.

Uit de controles van de overheid bleek ongeveer $12 miljoen aan netto te veel betaalde bedragen voor de zorg voor 18.090 patiënten, hoewel de werkelijke verliezen voor de belastingbetaler waarschijnlijk veel hoger zijn. Medicare Advantage, een snelgroeiend alternatief voor de originele Medicare, wordt voornamelijk beheerd door grote verzekeringsmaatschappijen.

Ambtenaren van de Centers for Medicare & Medicaid Services hebben gezegd dat ze van plan zijn de foutenpercentages bij betalingen uit deze steekproeven te extrapoleren naar het totale lidmaatschap van elk plan, waardoor naar schatting 650 miljoen dollar wordt terugverdiend.

Maar dat is na bijna tien jaar nog steeds niet gebeurd. Het was echter de bedoeling dat CMS op 1 november een definitieve projectieregel zou onthullen deze beslissing uitstellen tot februari.

Ted Doolittle, voormalig adjunct-directeur van het Center for Program Integrity van CMS, dat toezicht houdt op de inspanningen van Medicare om fraude en misbruik van facturering te bestrijden, zei dat het bureau er niet in is geslaagd Medicare Advantage-plannen aansprakelijk te stellen. "Ik denk dat CMS in deze taak heeft gefaald", zegt Doolittle, nu gezondheidszorgadvocaat voor de staat Connecticut.

Doolittle zei dat CMS "water draagt" voor de verzekeringssector, die "hand in hand geld verdient" met Medicare Advantage. “Van buitenaf ziet het er behoorlijk stinkend uit”, zegt hij.

In een e-mailantwoord op schriftelijke vragen van KHN zei Dara Corrigan, een plaatsvervangend CMS-beheerder, dat het agentschap de zorgplannen niet heeft verteld hoeveel ze verschuldigd zijn, omdat de berekeningen “nog niet afgerond” zijn.

Corrigan weigerde te zeggen wanneer het bureau zijn werkzaamheden zou beëindigen. “We hebben een fiduciaire en wettelijke plicht om ongepaste betalingen in al onze programma’s aan te pakken”, zei ze.

De 90 audits zijn de enige die CMS de afgelopen tien jaar heeft uitgevoerd, een periode waarin Medicare Advantage een explosieve groei heeft doorgemaakt. Inschrijving in de plannen meer dan verdubbeld Gedurende deze periode overschreed 2022 de 28 miljoen, wat de overheid 427 miljard dollar kostte.

Bij 71 van de 90 audits kwamen netto teveelbetalingen aan het licht die volgens overheidsdocumenten bij 23 audits gemiddeld meer dan $1.000 per patiënt bedroegen. Humana, een van de grootste sponsors van Medicare Advantage, had volgens de gegevens bij 10 van de 11 audits meer dan $1.000 te veel betaald.

CMS betaalde de resterende plannen gemiddeld tussen $ 8 en $ 773 per patiënt.

Accountants signaleren te hoge betalingen wanneer uit de dossiers van een patiënt niet blijkt dat de persoon de ziekte had waarvoor de overheid het zorgplan heeft betaald om te behandelen, of wanneer medische onderzoekers van mening zijn dat de ziekte minder ernstig is dan wordt beweerd.

Gemiddeld gebeurde dit bij iets meer dan 20% van de onderzochte ziekten gedurende de periode van drie jaar; In sommige plannen was het aantal onbevestigde ziekten hoger.

Nu de populariteit van Medicare Advantage onder senioren is toegenomen, heeft CMS moeite om de auditprocedures en de oplopende verliezen voor de overheid grotendeels verborgen te houden.

Deze aanpak heeft zowel de industrie gefrustreerd, die het beoordelingsproces als ‘fataal gebrekkig’ bestempelde. hoopt het te torpederen en Medicare-voorstanders die zich zorgen maken dat sommige verzekeraars wegkomen met het afzetten van de overheid.

“Uiteindelijk is het geld van de belastingbetaler dat is uitgegeven”, zegt David Lipschutz, senior verzekeringspolisadvocaat bij het Center for Medicare Advocacy. “Het publiek verdient meer informatie hierover.”

Ten minste drie partijen, waaronder KHN, hebben CMS aangeklaagd op grond van de Freedom of Information Act om details te onthullen van de audits van te veel betaalde bedragen, die CMS Risk Adjustment Data Validation of RADV noemt.

In één geval rekende CMS een advocatenkantoor $120.000 aan vooronderzoekskosten en leverde daar vervolgens bijna niets voor terug, zo blijkt uit gerechtelijke documenten. Het advocatenkantoor heeft vorig jaar een aanklacht ingediend en de zaak is aanhangig bij de federale rechtbank in Washington, DC

KHN CMS aangeklaagd in september 2019 nadat het bureau niet had gereageerd op een FOIA-verzoek over de audits. Als onderdeel van de schikking stemde CMS ermee in om de auditsamenvattingen en andere documenten over te dragen en $ 63.000 aan juridische kosten te betalen aan Davis Wright Tremaine, het advocatenkantoor dat KHN vertegenwoordigde. CMS gaf niet toe dat het ten onrechte de gegevens had achtergehouden.

Programmeurs van hoog niveau

De meeste van de beoordeelde plannen vielen in wat CMS een ‘groep met hoge codeerintensiteit’ noemt. Dat betekent dat ze tot de meest agressieve behoorden in het zoeken naar extra betalingen voor patiënten waarvan ze beweerden dat ze zieker waren dan gemiddeld. De overheid betaalt gezondheidszorgplannen met behulp van een formule die een ‘risicoscore’ wordt genoemd en die is ontworpen om ziekere patiënten naar hogere tarieven te verplaatsen en gezondere patiënten naar lagere tarieven.

Maar vaak konden de medische dossiers die door gezondheidsplannen werden verstrekt deze beweringen niet ondersteunen. Niet-ondersteunde aandoeningen varieerden van diabetes tot congestief hartfalen.

Over het geheel genomen varieerden de gemiddelde te veel betaalde bedragen aan gezondheidszorgplannen van een dieptepunt van $ 10 tot een maximum van $ 5.888 per patiënt, geïnd door Touchstone Health HMO, een gezondheidsplan uit New York waarvan het contract in 2015 "met wederzijds goedvinden" werd beëindigd, volgens CMS-gegevens.

De meeste gecontroleerde zorgverzekeringen hadden 10.000 of meer leden, waardoor het te veel betaalde bedrag aanzienlijk toeneemt wanneer de tarieven worden geëxtrapoleerd.

In totaal ontvingen de plannen een te hoge betaling van $22,5 miljoen, maar deze werden gecompenseerd door een te lage betaling van $10,5 miljoen.

Accountants controleren 30 contracten per jaar, een kleine steekproef van ongeveer 1.000 Medicare Advantage-plannen in het hele land.

UnitedHealthcare en Humana, de twee grootste Medicare Advantage-verzekeraars, waren gedurende de drie jaar verantwoordelijk voor 26 van de 90 contractaudits.

Bij acht audits van UnitedHealthcare-plannen werd te veel betaald, terwijl bij zeven andere werd vastgesteld dat de overheid onderbetaald was.

UnitedHealthcare-woordvoerster Heather Soule zei dat het bedrijf “het programmatoezicht verwelkomt dat RADV-audits bieden.” Ze zei echter dat het auditproces Medicare Advantage moet vergelijken met de originele Medicare om een ​​"volledig beeld" te krijgen van te veel betaalde bedragen. “Drie jaar geleden adviseerden we CMS om elk jaar RADV-audits uit te voeren voor elk plan”, aldus Soule.

Humana's elf audits van te hoge betalingen omvatten plannen in Florida en Puerto Rico die CMS twee keer in drie jaar tijd controleerde.

Het Florida Humana-plan was in april 2021 ook het doelwit van een onafhankelijke audit door de inspecteur-generaal van de Health and Human Services. Deze audit, die betrekking had op de facturen voor 2015, resulteerde in de onjuiste financiële overzichten van Humana brutowinst van bijna $ 200 miljoen dit jaar door te overdrijven hoe ziek sommige patiënten waren. Ook de ambtenaren hebben nog niets van dat geld teruggekregen.

In een e-mail noemde Humana-woordvoerster Jahna Lindsay-Jones de CMS-auditresultaten ‘voorlopig’ en merkte op dat ze gebaseerd waren op een steekproef van jarenlange beschuldigingen.

"Hoewel we grote zorgen blijven hebben over de uitvoering van CMS-audits, blijft Humana zich inzetten om nauw samen te werken met toezichthouders om het Medicare Advantage-programma te verbeteren om de toegang van senioren tot hoogwaardige, kosteneffectieve zorg te vergroten", schreef ze.

Confrontatie van de rekening

Hoewel de resultaten van de negentig audits al jaren oud zijn, weerspiegelen ze recentere bevindingen van een aantal anderen Rapporten van de overheid en klokkenluiderszaken waarin wordt beweerd dat Medicare Advantage van plan is routinematig de risicobeoordelingen van patiënten op te blazen om de overheid miljarden dollars te veel in rekening te brengen.

Brian Murphy, een expert op het gebied van de documentatie van medische dossiers, zei dat uit de beoordelingen over het geheel genomen blijkt dat het probleem “absoluut endemisch” is in de sector.

Accountants vinden dezelfde buitensporige honoraria ‘steeds weer’, zei hij, en voegde eraan toe: ‘Ik denk niet dat er voldoende toezicht is.’

Als het gaat om het terugkrijgen van geld uit zorgverzekeringen, is extrapolatie het grote knelpunt.

Hoewel extrapolatie routinematig wordt gebruikt als hulpmiddel bij de meeste Medicare-audits, hebben CMS-functionarissen dit nooit toegepast op Medicare Advantage-audits vanwege hevige tegenstand van de verzekeringssector.

“Hoewel deze gegevens meer dan tien jaar oud zijn, toont recent onderzoek de betaalbaarheid van Medicare Advantage en het verantwoorde gebruik van Medicare-dollars aan”, zegt Mary Beth Donahue, voorzitter van de Better Medicare Alliance, een groep die pleit voor Medicare Advantage. Ze zei dat de industrie “betere zorg en betere resultaten biedt” voor patiënten.

Maar critici beweren dat CMS slechts een klein percentage van de Medicare Advantage-plannen in het hele land controleert en meer zou moeten doen om het geld van de belastingbetaler te beschermen.

Doolittle, de voormalige CMS-functionaris, zei dat het bureau "met de tijd mee moet gaan en deze audits jaarlijks moet uitvoeren en de resultaten moet extrapoleren."

Maar Kathy Poppitt, een pleitbezorgster voor de gezondheidszorg in Texas, twijfelde aan de eerlijkheid van het eisen van enorme terugbetalingen van verzekeraars zoveel jaren later. “Gezondheidsplannen zullen met hand en tand vechten en zullen het CMS niet gemakkelijk maken”, zei ze.

.