Tilsyn - tidligere skjult - avslører millioner av dollar i Medicare Advantage-overpris

Tilsyn - tidligere skjult - avslører millioner av dollar i Medicare Advantage-overpris

Nylig utgitte føderale revisjoner viser utbredt overbelastning og andre feil i betalinger til Medicare Advantage helseplaner for seniorer, med noen planer som overfakturerer regjeringen med et gjennomsnitt på mer enn $1000 per pasient per år.

Sammendrag av de 90 revisjonene, som undersøkte faktureringer fra 2011 til 2013 og representerer de siste gjennomgangene som ble utført, ble utelukkende innhentet av KHN som en del av en treårig rettstvist om frihetsinformasjonsloven som Avgjort i slutten av september.

Regjeringens revisjoner avdekket rundt 12 millioner dollar i netto overbetalinger for omsorg for 18 090 pasienter, selv om de faktiske tapene for skattebetalerne sannsynligvis er mye høyere. Medicare Advantage, et raskt voksende alternativ til original Medicare, drives hovedsakelig av store forsikringsselskaper.

Tjenestemenn ved Centers for Medicare & Medicaid Services har sagt at de har til hensikt å ekstrapolere betalingsfeilrater fra disse prøvene til hver plans totale medlemskap - og dermed tjene tilbake anslagsvis 650 millioner dollar.

Men etter nesten et tiår har det ikke skjedd ennå. Imidlertid skulle CMS etter planen avduke en endelig projeksjonsregel 1. november utsette denne avgjørelsen til februar.

Ted Doolittle, en tidligere visedirektør for CMSs Center for Program Integrity, som fører tilsyn med Medicares innsats for å bekjempe svindel og faktureringsmisbruk, sa at byrået ikke klarte å holde Medicare Advantage-planer ansvarlige. "Jeg tror CMS mislyktes i denne jobben," sa Doolittle, nå helseadvokat for staten Connecticut.

Doolittle sa at CMS ser ut til å "bære vann" for forsikringsbransjen, som "tjener penger hånd-til-hånd" med Medicare Advantage. "Det ser ganske stinkende ut fra utsiden," sa han.

I en e-postsvar på skriftlige spørsmål fra KHN, sa Dara Corrigan, en nestleder CMS-administrator, at byrået ikke har fortalt helseplaner hvor mye de skylder fordi beregningene er «ennå ikke ferdigstilt».

Corrigan nektet å si når byrået ville avslutte arbeidet. "Vi har en tillitsskapende og juridisk plikt til å håndtere upassende betalinger på tvers av alle programmene våre," sa hun.

De 90 revisjonene er de eneste CMS har gjennomført det siste tiåret, en periode der Medicare Advantage har opplevd eksplosiv vekst. Påmelding i planene mer enn doblet I løpet av denne perioden oversteg 2022 28 millioner, og kostet regjeringen 427 milliarder dollar.

Syttien av de 90 revisjonene avdekket netto overbetalinger som oversteg et gjennomsnitt på $1000 per pasient over 23 revisjoner, ifølge myndighetene. Humana, en av de største sponsorene til Medicare Advantage, hadde overbetalinger på mer enn $1000 i 10 av 11 revisjoner, ifølge registreringer.

CMS underbetalte de gjenværende planene i gjennomsnitt, mellom $8 og $773 per pasient.

Revisorer flagger for mye betaling når en pasients journal ikke dokumenterer at personen hadde sykdommen som myndighetene betalte helseplanen for å behandle, eller når medisinske undersøkere mener at sykdommen er mindre alvorlig enn påstått.

I gjennomsnitt forekom dette i vel 20 % av de undersøkte sykdommene i løpet av treårsperioden; Hyppigheten av ubekreftet sykdom var høyere i noen planer.

Ettersom Medicare Advantages popularitet har vokst blant seniorer, har CMS slitt med å holde revisjonsprosedyrene sine og økende tap for myndighetene stort sett skjult.

Denne tilnærmingen har frustrert både industrien, som har hevdet gjennomgangsprosessen som "dødelig mangelfull." håper å torpedere det og Medicare-talsmenn som bekymrer seg for at noen forsikringsselskaper slipper unna med å rive av regjeringen.

"På slutten av dagen er det skattebetalernes penger som ble brukt," sa David Lipschutz, senior forsikringsadvokat ved Center for Medicare Advocacy. – Publikum fortjener mer informasjon om dette.

Minst tre parter, inkludert KHN, har saksøkt CMS under Freedom of Information Act for å avsløre detaljer om overbetalingsrevisjonene, som CMS kaller Risk Adjustment Data Validation, eller RADV.

I ett tilfelle belastet CMS et advokatfirma et gebyr på 120 000 USD for forhåndssøk og ga deretter nesten ingenting tilbake, ifølge rettsdokumenter. Advokatfirmaet anla søksmål i fjor, og saken er til behandling i føderal domstol i Washington, DC

KHN saksøkte CMS i september 2019 etter at byrået ikke svarte på en FOIA-forespørsel om revisjonene. Som en del av forliket gikk CMS med på å levere revisjonssammendragene og andre dokumenter og betale 63 000 USD i advokatsalærer til Davis Wright Tremaine, advokatfirmaet som representerte KHN. CMS innrømmet ikke at det feilaktig holdt tilbake postene.

Programmerere på høyt nivå

De fleste av planene som ble vurdert falt inn i det CMS kaller en "høy kodingsintensitetsgruppe." Det betyr at de var blant de mest aggressive når det gjaldt ytterligere betalinger for pasienter de hevdet var sykere enn gjennomsnittet. Regjeringen betaler helseplaner ved å bruke en formel kalt en "risikoscore", som er designet for å flytte sykere pasienter til høyere priser og sunnere pasienter til lavere priser.

Men ofte klarte ikke de medisinske journalene levert av helseplaner å støtte disse påstandene. Ustøttede tilstander varierte fra diabetes til kongestiv hjertesvikt.

Totalt sett varierte gjennomsnittlige overbetalinger til helseplaner fra et lavt nivå på $10 til et maksimum på $5,888 per pasient samlet inn av Touchstone Health HMO, en helseplan i New York hvis kontrakt ble avsluttet "med gjensidig samtykke" i 2015, ifølge CMS-poster.

De fleste av de reviderte helseplanene hadde 10 000 eller flere medlemmer, noe som i stor grad øker overbetalingsbeløpet når prisene ekstrapoleres.

Totalt mottok planene overbetalinger på 22,5 millioner dollar, men disse ble oppveid av underbetalinger på 10,5 millioner dollar.

Revisorer reviderer 30 kontrakter per år, et lite utvalg på rundt 1000 Medicare Advantage-planer over hele landet.

UnitedHealthcare og Humana, de to største Medicare Advantage-forsikringsselskapene, var ansvarlige for 26 av de 90 kontraktsrevisjonene i løpet av de tre årene.

Åtte revisjoner av UnitedHealthcare-planer fant overbetalinger, mens syv andre fant at myndighetene var underbetalt.

UnitedHealthcare-talskvinne Heather Soule sa at selskapet "ønsker programtilsynet som RADV-revisjoner gir." Hun sa imidlertid at revisjonsprosessen må sammenligne Medicare Advantage med original Medicare for å gi et "fullstendig bilde" av overbetalinger. "For tre år siden anbefalte vi at CMS gjennomfører RADV-revisjoner for hver plan hvert år," sa Soule.

Humanas 11 revisjoner av overbetalinger inkluderte planer i Florida og Puerto Rico som CMS reviderte to ganger på tre år.

Florida Humana-planen var også målet for en uavhengig revisjon i april 2021 av Health and Human Services Inspector General. Denne revisjonen, som dekket 2015-faktureringer, resulterte i Humanas uriktige regnskap samlet inn nesten 200 millioner dollar i år ved å overdrive hvor syke enkelte pasienter var. Tjenestemenn har foreløpig heller ikke fått noe av pengene tilbake.

I en e-post kalte Humana-talskvinne Jahna Lindsay-Jones CMS-revisjonsresultatene "foreløpige", og la merke til at de var basert på et utvalg av årelange påstander.

"Selv om vi fortsatt har betydelige bekymringer angående gjennomføringen av CMS-revisjoner, er Humana fortsatt forpliktet til å jobbe tett med regulatorer for å forbedre Medicare Advantage-programmet for å øke seniorers tilgang til høykvalitets, kostnadseffektiv omsorg," skrev hun.

Regnskapsoppgjør

Selv om resultatene fra de 90 tilsynene er år gamle, reflekterer de nyere funn fra en rekke andre Regjeringens rapporter og varslere søksmål som påstår at Medicare Advantage planlegger rutinemessig oppblåste pasientrisikovurderinger for å overbelaste regjeringen med milliarder av dollar.

Brian Murphy, en ekspert på medisinsk dokumentasjon, sa at gjennomgangene generelt viser at problemet er "absolutt endemisk" i bransjen.

Revisorer finner de samme overdrevne honorarene «om og om igjen», sa han og la til: «Jeg tror ikke det er nok tilsyn.»

Når det gjelder å få penger tilbake fra helseplaner, er ekstrapolering det store stikkpunktet.

Selv om ekstrapolering rutinemessig brukes som et verktøy i de fleste Medicare-revisjoner, har CMS-tjenestemenn aldri brukt det på Medicare Advantage-revisjoner på grunn av hard motstand fra forsikringsbransjen.

"Selv om disse dataene er mer enn et tiår gamle, viser nyere forskning rimeligheten av Medicare Advantage og ansvarlig bruk av Medicare-dollar," sa Mary Beth Donahue, president for Better Medicare Alliance, en gruppe som tar til orde for Medicare Advantage. Hun sa at industrien "gir bedre omsorg og bedre resultater" for pasienter.

Men kritikere hevder at CMS bare reviderer en liten prosentandel av Medicare Advantage-planer over hele landet og bør gjøre mer for å beskytte skattebetalernes penger.

Doolittle, den tidligere CMS-tjenestemannen, sa at byrået må "begyne å følge med i tiden og gjøre disse revisjonene årlig og ekstrapolere resultatene."

Men Kathy Poppitt, en talsmann for helsevesenet i Texas, stilte spørsmål ved rettferdigheten i å kreve enorme refusjoner fra forsikringsselskapene så mange år senere. "Helseplaner vil bekjempe tann og negler og vil ikke gjøre det lett for CMS," sa hun.

.