Auditorias – anteriormente ocultas – revelam milhões de dólares em sobretaxas do Medicare Advantage

Auditorias – anteriormente ocultas – revelam milhões de dólares em sobretaxas do Medicare Advantage

Auditorias federais recém-divulgadas mostram cobranças excessivas generalizadas e outros erros nos pagamentos aos planos de saúde Medicare Advantage para idosos, com alguns planos superfaturando o governo em uma média de mais de US$ 1.000 por paciente por ano.

Os resumos das 90 auditorias, que examinaram as faturas de 2011 a 2013 e representam as revisões mais recentes conduzidas, foram obtidos exclusivamente pela KHN como parte de um litígio de três anos da Lei de Liberdade de Informação que Resolvido no final de setembro.

As auditorias do governo revelaram cerca de 12 milhões de dólares em pagamentos indevidos líquidos para cuidados de 18.090 pacientes, embora as perdas reais para os contribuintes sejam provavelmente muito mais elevadas. O Medicare Advantage, uma alternativa em rápido crescimento ao Medicare original, é operado principalmente por grandes companhias de seguros.

Funcionários dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid disseram que pretendem extrapolar as taxas de erro de pagamento dessas amostras para o total de membros de cada plano – recuperando assim cerca de US$ 650 milhões.

Mas depois de quase uma década, isso ainda não aconteceu. No entanto, o CMS estava programado para revelar uma regra final de projeção em 1º de novembro. adiar esta decisão até fevereiro.

Ted Doolittle, ex-vice-diretor do Centro de Integridade de Programas do CMS, que supervisiona os esforços do Medicare para combater fraudes e abusos de cobrança, disse que a agência não responsabilizou os planos Medicare Advantage. “Acho que o CMS falhou neste trabalho”, disse Doolittle, hoje advogado de saúde do estado de Connecticut.

Doolittle disse que o CMS parece estar “carregando água” para a indústria de seguros, que está “ganhando dinheiro lado a lado” com o Medicare Advantage. “Parece muito fedorento visto de fora”, disse ele.

Numa resposta por e-mail a perguntas escritas da KHN, Dara Corrigan, administradora adjunta do CMS, disse que a agência não informou aos planos de saúde quanto devem porque os cálculos “ainda não estão finalizados”.

Corrigan se recusou a dizer quando a agência encerraria seu trabalho. “Temos o dever fiduciário e legal de lidar com pagamentos indevidos em todos os nossos programas”, disse ela.

As 90 auditorias são as únicas que o CMS realizou na última década, um período durante o qual o Medicare Advantage registou um crescimento explosivo. Inscrição nos planos mais que dobrou Durante este período, 2022 ultrapassou os 28 milhões, custando ao governo 427 mil milhões de dólares.

Setenta e uma das 90 auditorias revelaram pagamentos indevidos líquidos que excederam uma média de 1.000 dólares por paciente em 23 auditorias, de acordo com registos governamentais. A Humana, um dos maiores patrocinadores do Medicare Advantage, teve pagamentos indevidos de mais de US$ 1.000 em 10 das 11 auditorias, segundo registros.

O CMS pagou mal aos demais planos, em média, entre US$ 8 e US$ 773 por paciente.

Os auditores sinalizam pagamentos indevidos quando os registros de um paciente não documentam que a pessoa tinha a doença que o governo pagou ao plano de saúde para tratar, ou quando os médicos legistas acreditam que a doença é menos grave do que alegada.

Em média, isto ocorreu em pouco mais de 20% das doenças examinadas durante o período de três anos; As taxas de doenças não confirmadas foram mais altas em alguns planos.

À medida que a popularidade do Medicare Advantage cresceu entre os idosos, o CMS tem lutado para manter os seus procedimentos de auditoria e as crescentes perdas para o governo em grande parte em segredo.

Esta abordagem frustrou a indústria, que classificou o processo de revisão como “fatalmente falho”. espera torpedeá-lo e os defensores do Medicare que temem que algumas seguradoras estejam escapando impunes do governo.

“No final das contas, foi o dinheiro do contribuinte que foi gasto”, disse David Lipschutz, advogado sênior de apólices de seguros do Center for Medicare Advocacy. “O público merece mais informações sobre isso.”

Pelo menos três partes, incluindo a KHN, processaram a CMS ao abrigo da Lei da Liberdade de Informação para revelar detalhes das auditorias de pagamento indevido, que a CMS chama de Validação de Dados de Ajuste de Risco, ou RADV.

Num caso, a CMS cobrou de um escritório de advocacia uma taxa de pré-pesquisa de US$ 120 mil e depois não forneceu quase nada em troca, de acordo com documentos judiciais. O escritório de advocacia entrou com uma ação no ano passado e o caso está pendente no tribunal federal em Washington, DC

KHN processou CMS em setembro de 2019, depois que a agência não respondeu a uma solicitação da FOIA sobre as auditorias. Como parte do acordo, a CMS concordou em entregar os resumos de auditoria e outros documentos e pagar US$ 63 mil em honorários advocatícios a Davis Wright Tremaine, o escritório de advocacia que representava a KHN. A CMS não admitiu ter retido os registros indevidamente.

Programadores de alto nível

A maioria dos planos revisados ​​se enquadrava no que o CMS chama de “grupo de alta intensidade de codificação”. Isso significa que estavam entre os mais agressivos na procura de pagamentos adicionais para pacientes que alegavam estar mais doentes do que a média. O governo paga os planos de saúde utilizando uma fórmula chamada “pontuação de risco”, que se destina a transferir os pacientes mais doentes para taxas mais elevadas e os pacientes mais saudáveis ​​para taxas mais baixas.

Mas muitas vezes os registos médicos fornecidos pelos planos de saúde não conseguiam apoiar estas afirmações. As condições não suportadas variavam de diabetes a insuficiência cardíaca congestiva.

No geral, a média de pagamentos indevidos aos planos de saúde variou entre um mínimo de 10 dólares e um máximo de 5.888 dólares por paciente, recolhidos pela Touchstone Health HMO, um plano de saúde de Nova Iorque cujo contrato foi rescindido “por consentimento mútuo” em 2015, de acordo com os registos do CMS.

A maioria dos planos de saúde auditados tinha 10.000 ou mais associados, o que aumenta muito o valor do pagamento a maior quando as taxas são extrapoladas.

No total, os planos receberam pagamentos indevidos de US$ 22,5 milhões, mas estes foram compensados ​​por pagamentos insuficientes de US$ 10,5 milhões.

Os auditores auditam 30 contratos por ano, uma pequena amostra de cerca de 1.000 planos Medicare Advantage em todo o país.

A UnitedHealthcare e a Humana, as duas maiores seguradoras Medicare Advantage, foram responsáveis ​​por 26 das 90 auditorias contratuais ao longo dos três anos.

Oito auditorias aos planos da UnitedHealthcare revelaram pagamentos indevidos, enquanto outras sete constataram que o governo pagou mal.

A porta-voz da UnitedHealthcare, Heather Soule, disse que a empresa “saúda a supervisão do programa fornecida pelas auditorias RADV”. No entanto, ela disse que o processo de auditoria deve comparar o Medicare Advantage com o Medicare original para fornecer uma “imagem completa” dos pagamentos indevidos. “Há três anos, recomendamos que o CMS conduzisse auditorias RADV para cada plano todos os anos”, disse Soule.

As 11 auditorias de pagamentos indevidos da Humana incluíram planos na Flórida e em Porto Rico que a CMS auditou duas vezes em três anos.

O plano Florida Humana também foi alvo de uma auditoria independente em abril de 2021 pelo Inspetor Geral de Saúde e Serviços Humanos. Esta auditoria, que abrangeu as faturas de 2015, resultou em demonstrações financeiras inadequadas da Humana arrecadou quase US$ 200 milhões este ano, exagerando o quão doentes estavam alguns pacientes. As autoridades também ainda não receberam nenhum desse dinheiro de volta.

Num e-mail, a porta-voz da Humana, Jahna Lindsay-Jones, chamou os resultados da auditoria do CMS de “preliminares”, observando que se basearam numa amostra de alegações de anos.

"Embora continuemos a ter preocupações significativas relativamente à condução das auditorias do CMS, a Humana continua empenhada em trabalhar em estreita colaboração com os reguladores para melhorar o programa Medicare Advantage para aumentar o acesso dos idosos a cuidados de alta qualidade e com boa relação custo-benefício", escreveu ela.

Confronto de acerto de contas

Embora os resultados das 90 auditorias tenham anos, reflectem conclusões mais recentes de uma série de outras Relatórios do governo e ações judiciais de denúncias alegando que o Medicare Advantage planeja rotineiramente avaliações de risco dos pacientes inflacionadas para sobrecarregar o governo em bilhões de dólares.

Brian Murphy, especialista em documentação de registros médicos, disse que, em geral, as análises mostram que o problema é “absolutamente endêmico” na indústria.

Os auditores encontram os mesmos honorários excessivos “repetidamente”, disse ele, acrescentando: “Não creio que haja supervisão suficiente”.

Quando se trata de recuperar dinheiro de planos de saúde, a extrapolação é o grande obstáculo.

Embora a extrapolação seja rotineiramente usada como ferramenta na maioria das auditorias do Medicare, os funcionários do CMS nunca a aplicaram às auditorias do Medicare Advantage devido à forte oposição do setor de seguros.

“Embora estes dados tenham mais de uma década, pesquisas recentes mostram a acessibilidade do Medicare Advantage e o uso responsável dos dólares do Medicare”, disse Mary Beth Donahue, presidente da Better Medicare Alliance, um grupo que defende o Medicare Advantage. Ela disse que a indústria “oferece melhores cuidados e melhores resultados” para os pacientes.

Mas os críticos argumentam que o CMS audita apenas uma pequena percentagem dos planos Medicare Advantage em todo o país e deveria fazer mais para proteger o dinheiro dos contribuintes.

Doolittle, o ex-funcionário do CMS, disse que a agência precisa “começar a acompanhar os tempos e fazer essas auditorias anualmente e extrapolar os resultados”.

Mas Kathy Poppitt, uma defensora dos cuidados de saúde do Texas, questionou a justiça de exigir enormes reembolsos às seguradoras tantos anos depois. “Os planos de saúde lutarão com unhas e dentes e não facilitarão as coisas para o CMS”, disse ela.

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