Auditurile - ascunse anterior - dezvăluie milioane de dolari în suprataxări Medicare Advantage

Auditurile - ascunse anterior - dezvăluie milioane de dolari în suprataxări Medicare Advantage

Auditurile federale recent lansate arată supraîncărcare și alte erori pe scară largă în plățile către planurile de sănătate Medicare Advantage pentru seniori, unele planuri suprafacturarea guvernului cu o medie de peste 1.000 USD per pacient pe an.

Rezumatele celor 90 de audituri, care au examinat facturile din 2011 până în 2013 și reprezintă cele mai recente evaluări efectuate, au fost obținute exclusiv de KHN ca parte a unui litigiu de trei ani prin Legea privind libertatea de informare care S-a stabilit la sfârșitul lunii septembrie.

Auditurile guvernamentale au scos la iveală aproximativ 12 milioane de dolari în plăți nete suplimentare pentru îngrijirea a 18.090 de pacienți, deși pierderile reale pentru contribuabili sunt probabil mult mai mari. Medicare Advantage, o alternativă cu creștere rapidă la Medicare original, este operată în principal de marile companii de asigurări.

Oficialii de la Centers for Medicare & Medicaid Services au spus că intenționează să extrapoleze ratele de eroare de plată din acele mostre la numărul total de membri ai fiecărui plan - recuperând astfel aproximativ 650 de milioane de dolari.

Dar după aproape un deceniu, asta nu s-a întâmplat încă. Cu toate acestea, CMS a fost programat să dezvăluie o regulă finală de proiecție pe 1 noiembrie amână această decizie până în februarie.

Ted Doolittle, fost director adjunct al Centrului CMS pentru Integritatea Programului, care supraveghează eforturile Medicare de a combate frauda și abuzurile de facturare, a declarat că agenția nu a reușit să țină la răspundere planurile Medicare Advantage. „Cred că CMS a eșuat la această slujbă”, a spus Doolittle, acum avocat în domeniul sănătății pentru statul Connecticut.

Doolittle a spus că CMS pare să fie „care transportă apă” pentru industria asigurărilor, care „face bani corp la mână” cu Medicare Advantage. „Arata destul de mirositor din exterior”, a spus el.

Într-un răspuns prin e-mail la întrebările scrise de la KHN, Dara Corrigan, un administrator adjunct CMS, a declarat că agenția nu a spus planurilor de sănătate cât de mult datorează, deoarece calculele „nu sunt încă finalizate”.

Corrigan a refuzat să spună când agenția își va încheia activitatea. „Avem obligația fiduciară și legală de a aborda plățile necorespunzătoare în toate programele noastre”, a spus ea.

Cele 90 de audituri sunt singurele pe care CMS le-a efectuat în ultimul deceniu, perioadă în care Medicare Advantage a cunoscut o creștere explozivă. Înscrierea în planuri mai mult decât dublat În această perioadă, 2022 a depășit 28 de milioane, costând guvernului 427 de miliarde de dolari.

Șaptezeci și unu dintre cele 90 de audituri au descoperit supraplăți nete care au depășit o medie de 1.000 USD per pacient în 23 de audituri, potrivit înregistrărilor guvernamentale. Humana, unul dintre cei mai mari sponsori ai Medicare Advantage, a avut plăți în exces de peste 1.000 de dolari în 10 din 11 audituri, potrivit înregistrărilor.

CMS a plătit mai puțin planurile rămase, în medie, între 8 și 773 USD per pacient.

Auditorii semnalează plățile în exces atunci când evidențele unui pacient nu documentează că persoana avea boala pe care guvernul a plătit planul de sănătate pentru a o trata sau când examinatorii medicali consideră că boala este mai puțin gravă decât se susținea.

În medie, acest lucru s-a produs la puțin peste 20% dintre bolile examinate în perioada de trei ani; Ratele bolilor neconfirmate au fost mai mari în unele planuri.

Pe măsură ce popularitatea Medicare Advantage a crescut în rândul vârstnicilor, CMS s-a străduit să-și țină sub secret procedurile de audit și pierderile în creștere pentru guvern.

Această abordare a frustrat atât industria, care a blamat procesul de revizuire drept „defectuos fatal”. speră să-l torpileze și susținătorii Medicare care se îngrijorează că unii asigurători scapă cu furtul guvernului.

„La sfârșitul zilei, banii contribuabililor au fost cheltuiți”, a spus David Lipschutz, avocat senior în polițe de asigurări la Centrul pentru Advocacy Medicare. „Publicul merită mai multe informații despre asta.”

Cel puțin trei părți, inclusiv KHN, au dat în judecată CMS în temeiul Legii privind libertatea de informare pentru a dezvălui detaliile auditurilor de plată în exces, pe care CMS le numește Validarea datelor de ajustare a riscurilor sau RADV.

Într-un caz, CMS a perceput unei firme de avocatură o taxă de 120.000 USD înainte de căutare și apoi nu a oferit aproape nimic în schimb, conform documentelor instanței. Firma de avocatură a depus o acțiune anul trecut, iar cazul este pe rol la tribunalul federal din Washington, DC

KHN a dat în judecată CMS în septembrie 2019, după ce agenția nu a răspuns la o solicitare FOIA privind auditurile. Ca parte a acordului, CMS a fost de acord să predea rezumatele auditului și alte documente și să plătească 63.000 de dolari în taxe legale lui Davis Wright Tremaine, firma de avocatură care a reprezentat KHN. CMS nu a recunoscut că a reținut în mod greșit înregistrările.

Programatori de nivel inalt

Cele mai multe dintre planurile revizuite s-au încadrat în ceea ce CMS numește „grup cu intensitate ridicată de codare”. Asta înseamnă că au fost printre cei mai agresivi în a căuta plăți suplimentare pentru pacienții despre care au afirmat că sunt mai bolnavi decât media. Guvernul plătește planurile de sănătate folosind o formulă numită „scor de risc”, care este concepută pentru a muta pacienții mai bolnavi la rate mai mari și pacienții mai sănătoși la rate mai mici.

Dar, adesea, dosarele medicale furnizate de planurile de sănătate nu au reușit să susțină aceste afirmații. Condițiile nesuportate au variat de la diabet la insuficiență cardiacă congestivă.

În general, plățile suplimentare medii către planurile de sănătate au variat de la un minim de 10 USD la un maxim de 5.888 USD per pacient colectat de Touchstone Health HMO, un plan de sănătate din New York al cărui contract a fost reziliat „prin consimțământ reciproc” în 2015, potrivit înregistrărilor CMS.

Majoritatea planurilor de sănătate auditate au avut 10.000 sau mai mulți membri, ceea ce crește foarte mult suma plății în exces atunci când tarifele sunt extrapolate.

În total, planurile au primit supraplăți de 22,5 milioane de dolari, dar acestea au fost compensate de plăți insuficiente de 10,5 milioane de dolari.

Auditorii auditează 30 de contracte pe an, un eșantion mic de aproximativ 1.000 de planuri Medicare Advantage în toată țara.

UnitedHealthcare și Humana, cei mai mari doi asigurători Medicare Advantage, au fost responsabili pentru 26 din cele 90 de audituri contractuale pe parcursul celor trei ani.

Opt audituri ale planurilor UnitedHealthcare au constatat plăți în exces, în timp ce alte șapte au constatat că guvernul este subplătit.

Purtătorul de cuvânt al UnitedHealthcare, Heather Soule, a declarat că compania „salutează supravegherea programului pe care o asigură auditurile RADV”. Cu toate acestea, ea a spus că procesul de audit trebuie să compare Medicare Advantage cu Medicare original pentru a oferi o „imagine completă” a plăților în exces. „În urmă cu trei ani, am recomandat ca CMS să efectueze audituri RADV pentru fiecare plan în fiecare an”, a spus Soule.

Cele 11 audituri ale Humana privind plățile în exces au inclus planuri în Florida și Puerto Rico pe care CMS le-a auditat de două ori în trei ani.

Planul Florida Humana a fost, de asemenea, ținta unui audit independent în aprilie 2021 de către inspectorul general pentru sănătate și servicii umane. Acest audit, care a acoperit facturile din 2015, a dus la situațiile financiare necorespunzătoare ale Humana a încasat aproape 200 de milioane de dolari anul acesta exagerând cât de bolnavi erau unii pacienţi. Nici oficialii nu au primit încă niciunul din acești bani înapoi.

Într-un e-mail, purtătoarea de cuvânt a Humana, Jahna Lindsay-Jones, a numit rezultatele auditului CMS „preliminare”, menționând că acestea se bazează pe un eșantion de acuzații de ani de zile.

„Deși continuăm să avem preocupări semnificative cu privire la efectuarea auditurilor CMS, Humana rămâne angajată să lucreze îndeaproape cu autoritățile de reglementare pentru a îmbunătăți programul Medicare Advantage pentru a crește accesul seniorilor la îngrijire de înaltă calitate, eficientă din punct de vedere al costurilor”, a scris ea.

Confruntare de socoteală

Deși rezultatele celor 90 de audituri sunt vechi de ani, ele reflectă constatări mai recente de la o serie de altele Rapoarte guvernamentale și procese avertizorilor care pretind că planurile Medicare Advantage au umflat în mod obișnuit evaluările riscurilor pentru pacienți pentru a supraîncărca guvernul cu miliarde de dolari.

Brian Murphy, expert în documentarea înregistrărilor medicale, a spus că, în general, recenziile arată că problema este „absolut endemică” în industrie.

Auditorii găsesc aceleași taxe excesive „din nou și din nou”, a spus el, adăugând: „Nu cred că există suficientă supraveghere”.

Când vine vorba de obținerea banilor înapoi din planurile de sănătate, extrapolarea este marele punct de blocare.

Deși extrapolarea este folosită în mod obișnuit ca instrument în majoritatea auditurilor Medicare, oficialii CMS nu au aplicat-o niciodată auditurilor Medicare Advantage din cauza opoziției acerbe din partea industriei asigurărilor.

„Deși aceste date au mai mult de un deceniu, cercetările recente arată accesibilitatea Medicare Advantage și utilizarea responsabilă a dolarilor Medicare”, a declarat Mary Beth Donahue, președintele Better Medicare Alliance, un grup care pledează pentru Medicare Advantage. Ea a spus că industria „oferă îngrijiri mai bune și rezultate mai bune” pacienților.

Dar criticii susțin că CMS auditează doar un procent mic din planurile Medicare Advantage la nivel național și ar trebui să facă mai mult pentru a proteja dolarii contribuabililor.

Doolittle, fostul oficial CMS, a spus că agenția trebuie să „înceapă să țină pasul cu vremurile și să facă aceste audituri anual și să extrapoleze rezultatele”.

Dar Kathy Poppitt, un avocat al asistenței medicale din Texas, a pus sub semnul întrebării corectitudinea cererii de rambursări uriașe de la asigurători atât de mulți ani mai târziu. „Planurile de sănătate vor lupta cu dinții și unghiile și nu vor face mai ușor pentru CMS”, a spus ea.

.