Revizije – ki so bile prej skrite – razkrivajo milijone dolarjev previsokih stroškov Medicare Advantage

Revizije – ki so bile prej skrite – razkrivajo milijone dolarjev previsokih stroškov Medicare Advantage

Nedavno objavljene zvezne revizije kažejo razširjeno previsoko zaračunavanje in druge napake pri plačilih zdravstvenim načrtom Medicare Advantage za starejše, pri čemer nekateri načrti vladi zaračunavajo v povprečju več kot 1000 USD na bolnika na leto.

Povzetke 90 revizij, ki so pregledale zaračunavanje od leta 2011 do 2013 in predstavljajo najnovejše izvedene preglede, je KHN pridobil izključno kot del triletnega sodnega postopka v zvezi z zakonom o svobodi informacij, ki Vseljeno konec septembra.

Vladne revizije so odkrile približno 12 milijonov dolarjev neto preplačil za oskrbo 18.090 bolnikov, čeprav so dejanske izgube davkoplačevalcev verjetno veliko višje. Medicare Advantage, hitro rastočo alternativo prvotni Medicare, upravljajo predvsem velike zavarovalnice.

Uradniki v Centers for Medicare & Medicaid Services so povedali, da nameravajo ekstrapolirati stopnje napak pri plačilu iz teh vzorcev na celotno članstvo vsakega načrta - in tako povrniti ocenjenih 650 milijonov dolarjev.

A po skoraj desetletju se to še ni zgodilo. Vendar naj bi CMS 1. novembra razkril končno pravilo projekcije odloži to odločitev do februarja.

Ted Doolittle, nekdanji namestnik direktorja Centra za integriteto programa CMS, ki nadzira prizadevanja Medicare za boj proti goljufijam in zlorabam zaračunavanja, je dejal, da agencija ni uspela pozvati na odgovornost načrtov Medicare Advantage. "Mislim, da CMS ni uspel pri tem delu," je dejal Doolittle, zdaj zdravstveni odvetnik v državi Connecticut.

Doolittle je dejal, da se zdi, da CMS "nosi vodo" zavarovalniški industriji, ki "z roko v roki služi denar" z Medicare Advantage. "Od zunaj je videti precej smrdljivo," je dejal.

V elektronskem odgovoru na pisna vprašanja KHN je Dara Corrigan, namestnica skrbnika CMS, dejala, da agencija zdravstvenim načrtom ni povedala, koliko dolgujejo, ker izračuni "še niso dokončani."

Corrigan ni želel povedati, kdaj bo agencija končala svoje delo. "Imamo fiduciarno in zakonsko dolžnost obravnavati nepravilna plačila v vseh naših programih," je dejala.

90 revizij je edinih, ki jih je CMS izvedel v zadnjem desetletju, obdobju, v katerem je Medicare Advantage doživel eksplozivno rast. Vpis v načrte več kot podvojila V tem obdobju je 2022 preseglo 28 milijonov, kar je vlado stalo 427 milijard dolarjev.

Enainsedemdeset od 90 revizij je po vladnih evidencah odkrilo neto preplačila, ki so v 23 revizijah presegla povprečno 1000 USD na bolnika. Humana, eden največjih sponzorjev Medicare Advantage, je imela preplačila v višini več kot 1000 USD v 10 od 11 revizij, glede na zapise.

CMS je v povprečju premalo plačal preostale načrte, med 8 in 773 USD na bolnika.

Revizorji označijo preplačila, kadar pacientova evidenca ne dokumentira, da je oseba imela bolezen, za zdravljenje katere je vlada plačala zdravstvenemu načrtu, ali ko zdravniki menijo, da je bolezen manj resna, kot trdijo.

V povprečju se je to zgodilo pri nekaj več kot 20 % pregledanih bolezni v triletnem obdobju; V nekaterih načrtih so bile stopnje nepotrjenih bolezni višje.

Ker je priljubljenost Medicare Advantage med starejšimi narasla, se je CMS trudil, da bi svoje revizijske postopke in naraščajoče izgube vlade večinoma skrival.

Ta pristop je razočaral tako industrijo, ki je postopek pregleda označila za "usodno pomanjkljiv". upa, da ga bo torpediral in zagovorniki Medicare, ki jih skrbi, da se nekaterim zavarovalnicam izmika, da bi ogoljufali vlado.

"Na koncu dneva je bil porabljen denar davkoplačevalcev," je dejal David Lipschutz, višji odvetnik za zavarovalne police pri Centru za zagovorništvo Medicare. "Javnost si zasluži več informacij o tem."

Vsaj tri stranke, vključno s KHN, so tožile CMS v skladu z zakonom o svobodi informacij, da bi razkrile podrobnosti o revizijah preplačil, ki jih CMS imenuje Validacija podatkov o prilagoditvi tveganja ali RADV.

V enem primeru je CMS odvetniški pisarni zaračunal 120.000 USD pristojbine za predhodno preiskavo, nato pa v zameno ni zagotovil skoraj ničesar, glede na sodne dokumente. Odvetniška družba je lani vložila tožbo in zadeva je v teku na zveznem sodišču v Washingtonu, DC

KHN tožil CMS septembra 2019, potem ko agencija ni odgovorila na zahtevo FOIA o revizijah. Kot del poravnave se je CMS strinjal, da bo predal revizijske povzetke in druge dokumente ter plačal 63.000 $ pravnih stroškov odvetniški pisarni Davis Wright Tremaine, ki je zastopala KHN. CMS ni priznal, da je neupravičeno zadržal zapise.

Programerji na visoki ravni

Večina pregledanih načrtov je spadala v to, kar CMS imenuje »skupina visoke intenzivnosti kodiranja«. To pomeni, da so bili med najbolj agresivnimi pri iskanju doplačil za bolnike, za katere so trdili, da so bolnejši od povprečja. Vlada plačuje zdravstvenim načrtom po formuli, imenovani »ocena tveganja«, ki je zasnovana tako, da bolj bolne bolnike premakne na višje stopnje, bolj zdrave pa na nižje stopnje.

Toda zdravstveni kartoni, ki jih zagotavljajo zdravstveni načrti, pogosto niso podpirali teh trditev. Nepodprta stanja so segala od sladkorne bolezni do kongestivnega srčnega popuščanja.

Na splošno so se povprečna preplačila za zdravstvene načrte gibala od najnižjih 10 USD do visokih 5.888 USD na pacienta, ki jih je zbral Touchstone Health HMO, newyorški zdravstveni načrt, katerega pogodba je bila v skladu z zapisi CMS leta 2015 prekinjena "soglasno".

Večina revidiranih zdravstvenih načrtov je imela 10.000 ali več članov, kar močno poveča znesek preplačila, če se cene ekstrapolirajo.

Skupaj so načrti prejeli preplačila v višini 22,5 milijona dolarjev, vendar so bila ta izravnana s prenizkimi izplačili v višini 10,5 milijona dolarjev.

Revizorji pregledajo 30 pogodb na leto, majhen vzorec približno 1000 načrtov Medicare Advantage po vsej državi.

UnitedHealthcare in Humana, dve največji zavarovalnici Medicare Advantage, sta bili odgovorni za 26 od 90 revizij pogodb v treh letih.

Pri osmih revizijah načrtov UnitedHealthcare so bila ugotovljena preplačila, pri sedmih drugih pa je bilo ugotovljeno, da vlada premalo plača.

Tiskovna predstavnica UnitedHealthcare Heather Soule je dejala, da podjetje "pozdravlja nadzor programa, ki ga zagotavljajo revizije RADV." Vendar pa je dejala, da mora revizijski postopek primerjati Medicare Advantage z izvirnim Medicare, da se zagotovi "popolna slika" preplačil. "Pred tremi leti smo priporočili, da CMS vsako leto izvaja revizije RADV za vsak načrt," je dejal Soule.

11 Humaninih revizij preplačil je vključevalo načrte na Floridi in v Portoriku, ki jih je CMS revidiral dvakrat v treh letih.

Načrt Florida Humana je bil aprila 2021 tudi tarča neodvisne revizije generalnega inšpektorja za zdravje in socialne službe. Ta revizija, ki je zajemala obračune za leto 2015, je povzročila nepravilne finančne izkaze družbe Humana zaslužil skoraj 200 milijonov dolarjev letos s pretiravanjem, kako bolni so bili nekateri bolniki. Tudi tega denarja uradniki še niso prejeli nazaj.

Tiskovna predstavnica Humane Jahna Lindsay-Jones je v elektronskem sporočilu rezultate revizije CMS označila za "preliminarne", pri čemer je opozorila, da temeljijo na vzorcu večletnih obtožb.

"Čeprav imamo še vedno velike pomisleke glede izvajanja revizij CMS, Humana ostaja zavezana tesnemu sodelovanju z regulatorji za izboljšanje programa Medicare Advantage za povečanje dostopa starejših do visokokakovostne in stroškovno učinkovite oskrbe," je zapisala.

Obračunski obračun

Čeprav so rezultati 90 revizij stari leta, odražajo novejše ugotovitve številnih drugih Vladna poročila in tožbe žvižgačev, ki trdijo, da Medicare Advantage načrtuje rutinsko napihnjene ocene tveganja pacientov, da bi vladi zaračunal previsoke stroške za milijarde dolarjev.

Brian Murphy, strokovnjak za dokumentacijo zdravstvenih kartotek, je dejal, da ocene na splošno kažejo, da je težava "popolnoma endemična" v industriji.

Revizorji ugotavljajo enake previsoke honorarje "znova in znova," je dejal in dodal: "Mislim, da ni dovolj nadzora."

Ko gre za povračilo denarja iz zdravstvenih načrtov, je ekstrapolacija velika težava.

Čeprav se ekstrapolacija redno uporablja kot orodje pri večini revizij Medicare, je uradniki CMS niso nikoli uporabili pri revizijah Medicare Advantage zaradi ostrega nasprotovanja zavarovalniške industrije.

»Čeprav so ti podatki stari več kot desetletje, nedavne raziskave kažejo cenovno dostopnost Medicare Advantage in odgovorno uporabo Medicare dolarjev,« je dejala Mary Beth Donahue, predsednica združenja Better Medicare Alliance, skupine, ki zagovarja Medicare Advantage. Rekla je, da industrija "zagotavlja boljšo oskrbo in boljše rezultate" za bolnike.

Toda kritiki trdijo, da CMS revidira le majhen odstotek načrtov Medicare Advantage po vsej državi in ​​bi moral narediti več za zaščito davkoplačevalskih dolarjev.

Doolittle, nekdanji uradnik CMS, je dejal, da mora agencija "začeti biti v koraku s časom in vsako leto izvajati te revizije ter ekstrapolirati rezultate."

Toda Kathy Poppitt, zagovornica zdravstvenega varstva v Teksasu, je podvomila v poštenost zahtevanja velikih povračil od zavarovalnic toliko let pozneje. "Zdravstveni načrti se bodo borili z zobmi in nohti in ne bodo olajšali CMS," je dejala.

.