Granskningar - tidigare gömda - avslöjar miljontals dollar i Medicare Advantage-överpriser

Granskningar - tidigare gömda - avslöjar miljontals dollar i Medicare Advantage-överpriser

Nyligen publicerade federala granskningar visar utbredd överdebitering och andra fel i betalningar till Medicare Advantage hälsoplaner för seniorer, med vissa planer som överfakturerar regeringen med i genomsnitt mer än $1 000 per patient och år.

Sammanfattningar av de 90 revisionerna, som undersökte fakturor från 2011 till 2013 och representerar de senaste granskningarna som gjorts, erhölls exklusivt av KHN som en del av en treårig rättstvist om Freedom of Information Act som Avgjord i slutet av september.

Regeringens granskningar avslöjade cirka 12 miljoner dollar i nettoöverbetalningar för vård för 18 090 patienter, även om de faktiska förlusterna för skattebetalarna sannolikt är mycket högre. Medicare Advantage, ett snabbt växande alternativ till original Medicare, drivs främst av stora försäkringsbolag.

Tjänstemän vid Centers for Medicare & Medicaid Services har sagt att de har för avsikt att extrapolera betalningsfelfrekvenser från dessa prover till varje plans totala medlemskap - och därigenom få tillbaka uppskattningsvis 650 miljoner dollar.

Men efter nästan ett decennium har det inte hänt ännu. CMS var dock planerat att avslöja en slutgiltig projektionsregel den 1 november skjuta upp detta beslut till februari.

Ted Doolittle, en tidigare biträdande chef för CMS:s Center for Program Integrity, som övervakar Medicares ansträngningar för att bekämpa bedrägerier och faktureringsmissbruk, sa att byrån inte kunde hålla Medicare Advantage-planer ansvariga. "Jag tror att CMS misslyckades med det här jobbet", säger Doolittle, nu sjukvårdsadvokat för delstaten Connecticut.

Doolittle sa att CMS verkar "bära vatten" för försäkringsbranschen, som "tjänar pengar hand-to-hand" med Medicare Advantage. "Det ser ganska illaluktande ut från utsidan," sa han.

I ett e-postsvar på skriftliga frågor från KHN sa Dara Corrigan, en biträdande CMS-administratör, att myndigheten inte har berättat för hälsoplanerna hur mycket de är skyldiga eftersom beräkningarna "ännu inte är slutförda".

Corrigan avböjde att säga när byrån skulle avsluta sitt arbete. "Vi har en förtroendeingivande och juridisk skyldighet att ta itu med felaktiga betalningar i alla våra program," sa hon.

De 90 revisionerna är de enda som CMS har genomfört under det senaste decenniet, en period under vilken Medicare Advantage har upplevt en explosiv tillväxt. Inskrivning i planerna mer än fördubblats Under denna period översteg 2022 28 miljoner, vilket kostade regeringen 427 miljarder dollar.

71 av de 90 revisionerna avslöjade nettoöverbetalningar som översteg i genomsnitt 1 000 USD per patient under 23 revisioner, enligt statliga register. Humana, en av de största sponsorerna av Medicare Advantage, hade överbetalningar på mer än $1 000 i 10 av 11 revisioner, enligt register.

CMS underbetalade de återstående planerna i genomsnitt, mellan $8 och $773 per patient.

Revisorer flaggar för överbetalningar när en patients register inte dokumenterar att personen hade sjukdomen som regeringen betalade hälsoplanen för att behandla, eller när läkarundersökningar anser att sjukdomen är mindre allvarlig än vad som påstås.

I genomsnitt förekom detta i drygt 20 % av de undersökta sjukdomarna under treårsperioden; Antalet obekräftade sjukdomar var högre i vissa planer.

I takt med att Medicare Advantages popularitet har vuxit bland seniorer har CMS kämpat för att hålla sina revisionsförfaranden och ökande förluster för regeringen i stort sett hemliga.

Detta tillvägagångssätt har frustrerat både branschen, som har kritiserat granskningen som "dödligt felaktig." hoppas kunna torpedera det och Medicare-förespråkare som oroar sig för att vissa försäkringsbolag kommer undan med att lura regeringen.

"I slutet av dagen är det skattebetalarnas pengar som spenderades", säger David Lipschutz, senior försäkringsadvokat vid Center for Medicare Advocacy. "Allmänheten förtjänar mer information om detta."

Minst tre parter, inklusive KHN, har stämt CMS enligt Freedom of Information Act för att avslöja detaljer om överbetalningsrevisionerna, som CMS kallar Risk Adjustment Data Validation, eller RADV.

I ett fall debiterade CMS en advokatbyrå en avgift på 120 000 USD i förhandssökning och gav sedan nästan ingenting i gengäld, enligt domstolsdokument. Advokatfirman väckte talan förra året och ärendet är anhängigt i federal domstol i Washington, DC

KHN stämde CMS i september 2019 efter att byrån inte svarat på en FOIA-förfrågan om revisionerna. Som en del av uppgörelsen gick CMS med på att lämna över revisionssammanfattningarna och andra dokument och betala 63 000 USD i advokatarvoden till Davis Wright Tremaine, advokatbyrån som representerade KHN. CMS medgav inte att det felaktigt undanhöll uppgifterna.

Programmerare på hög nivå

De flesta av de granskade planerna föll i vad CMS kallar en "grupp med hög kodningsintensitet." Det betyder att de var bland de mest aggressiva när det gäller att söka ytterligare betalningar för patienter som de hävdade var sjukare än genomsnittet. Regeringen betalar hälsoplaner med hjälp av en formel som kallas "riskpoäng", som är utformad för att flytta sjukare patienter till högre priser och friskare patienter till lägre priser.

Men ofta misslyckades de medicinska journalerna från hälsoplanerna att stödja dessa påståenden. Ostödda tillstånd varierade från diabetes till kronisk hjärtsvikt.

Sammantaget varierade genomsnittliga överbetalningar till hälsoplaner från en lägsta nivå på $10 till en högsta av $5 888 per patient som samlats in av Touchstone Health HMO, en hälsoplan i New York vars kontrakt sades upp "med ömsesidigt samtycke" 2015, enligt CMS-register.

De flesta av de granskade hälsoplanerna hade 10 000 eller fler medlemmar, vilket avsevärt ökar det överbetalda beloppet när priserna extrapoleras.

Totalt fick planerna överbetalningar på 22,5 miljoner dollar, men dessa kompenserades av underbetalningar på 10,5 miljoner dollar.

Revisorer granskar 30 kontrakt per år, ett litet urval av cirka 1 000 Medicare Advantage-planer över hela landet.

UnitedHealthcare och Humana, de två största Medicare Advantage-försäkringsbolagen, ansvarade för 26 av de 90 kontraktsrevisionerna under de tre åren.

Åtta granskningar av UnitedHealthcare-planer fann överbetalningar, medan sju andra fann att regeringen hade underbetald.

UnitedHealthcares taleskvinna Heather Soule sa att företaget "välkomnar den programtillsyn som RADV-revisioner ger." Men hon sa att revisionsprocessen måste jämföra Medicare Advantage med original Medicare för att ge en "full bild" av överbetalningar. "För tre år sedan rekommenderade vi att CMS genomför RADV-revisioner för varje plan varje år," sa Soule.

Humanas 11 granskningar av överbetalningar inkluderade planer i Florida och Puerto Rico som CMS granskade två gånger på tre år.

Florida Humana-planen var också målet för en oberoende granskning i april 2021 av Health and Human Services Inspector General. Denna revision, som omfattade 2015 års fakturering, resulterade i Humanas felaktiga finansiella rapporter inbringade nästan 200 miljoner dollar i år genom att överdriva hur sjuka vissa patienter var. Ännu har inte heller tjänstemän fått tillbaka några av de pengarna.

I ett e-postmeddelande kallade Humanas taleskvinna Jahna Lindsay-Jones CMS-revisionsresultaten "preliminära", och noterade att de var baserade på ett urval av år långa anklagelser.

"Medan vi fortsätter att ha betydande bekymmer angående genomförandet av CMS-revisioner, är Humana fortfarande engagerad i att arbeta nära tillsynsmyndigheter för att förbättra Medicare Advantage-programmet för att öka seniorers tillgång till högkvalitativ, kostnadseffektiv vård", skrev hon.

Räkenskapsmätning

Även om resultaten av de 90 revisionerna är år gamla, återspeglar de nyare resultat från ett antal andra Regeringens rapporter och whistleblower-processer som hävdar att Medicare Advantage planerar rutinmässigt uppblåsta patientriskbedömningar för att överbelasta regeringen med miljarder dollar.

Brian Murphy, expert på medicinsk dokumentation, sa att övergripande recensioner visar att problemet är "absolut endemiskt" i branschen.

Revisorer finner samma överdrivna avgifter "om och om igen", sa han och tillade: "Jag tror inte att det finns tillräckligt med tillsyn."

När det gäller att få tillbaka pengar från hälsoplaner är extrapolering den stora problematiken.

Även om extrapolering rutinmässigt används som ett verktyg i de flesta Medicare-revisioner, har CMS-tjänstemän aldrig tillämpat det på Medicare Advantage-revisioner på grund av hårt motstånd från försäkringsbranschen.

"Även om dessa data är mer än ett decennium gamla, visar ny forskning att Medicare Advantage är överkomligt och ansvarsfullt användande av Medicare-dollar", säger Mary Beth Donahue, ordförande för Better Medicare Alliance, en grupp som förespråkar Medicare Advantage. Hon sa att branschen "ger bättre vård och bättre resultat" för patienter.

Men kritiker hävdar att CMS endast granskar en liten andel av Medicare Advantage-planer över hela landet och borde göra mer för att skydda skattebetalarnas pengar.

Doolittle, den tidigare CMS-tjänstemannen, sa att byrån måste "börja hänga med tiden och göra dessa revisioner årligen och extrapolera resultaten."

Men Kathy Poppitt, en förespråkare för sjukvård i Texas, ifrågasatte det rimliga i att kräva enorma återbetalningar från försäkringsbolag så många år senare. "Hälsoplaner kommer att bekämpa näbbar och naglar och kommer inte att göra det lätt för CMS," sa hon.

.