之前隐藏的审计显示 Medicare Advantage 多收了数百万美元

之前隐藏的审计显示 Medicare Advantage 多收了数百万美元

最新发布的联邦审计显示，老年人医疗保险优势健康计划的付款普遍存在多收费用和其他错误，有些计划每年向政府收取的费用平均每位患者超过 1,000 美元。

KHN 独家获得了 90 次审计的摘要，这些审计检查了 2011 年至 2013 年的账单，代表了最近进行的审查，作为为期三年的《信息自由法》诉讼的一部分，该诉讼的一部分 9月底落户 。

政府的审计发现，18,090 名患者的护理净多付了约 1,200 万美元，尽管纳税人的实际损失可能要高得多。 Medicare Advantage 是一种快速增长的原始 Medicare 替代方案，主要由大型保险公司运营。

医疗保险和医疗补助服务中心的官员表示，他们打算从这些样本中推断出支付错误率到每个计划的会员总数，从而收回估计 6.5 亿美元的资金。

但近十年过去了，这种情况还没有发生。 然而，CMS 计划于 11 月 1 日公布最终的预测规则 推迟这个决定 直到二月。

CMS 计划诚信中心前副主任特德·杜利特尔 (Ted Doolittle) 负责监督 Medicare 打击欺诈和账单滥用的工作，他表示该机构未能追究 Medicare Advantage 计划的责任。 “我认为 CMS 在这项工作上失败了，”现任康涅狄格州医疗保健律师的杜利特尔说。

杜利特尔表示，CMS 似乎正在为保险业“输送水”，保险业正在与 Medicare Advantage“携手赚钱”。 “从外面看起来很臭，”他说。

CMS 副管理员达拉·科里根 (Dara Corrigan) 在回复 KHN 书面问题的电子邮件中表示，该机构尚未告知健康计划他们欠多少钱，因为计算“尚未最终确定”。

科里根拒绝透露该机构何时结束工作。 “我们有信托和法律义务来解决我们所有项目中的不当付款问题，”她说。

这 90 次审计是 CMS 在过去十年中进行的唯一一次审计，在这十年里 Medicare Advantage 经历了爆炸性增长。 计划的注册 增加了一倍多 在此期间，2022年超过2800万，政府花费4270亿美元。

根据政府记录，在 90 次审计中，有 71 次发现净超额付款在 23 次审计中平均每位患者超过 1,000 美元。 根据记录，Humana 是 Medicare Advantage 最大的赞助商之一，在 11 次审计中，有 10 次多付了 1,000 美元以上。

CMS 平均少付了剩余计划的费用，每位患者在 8 美元到 773 美元之间。

当患者的记录没有记录该人患有政府支付医疗计划治疗的疾病，或者当体检人员认为该疾病没有声称的那么严重时，审计人员就会标记多付。

平均而言，在三年期间检查的疾病中，这种情况发生率略高于 20%； 在某些计划中，未经确诊的疾病发生率较高。

随着 Medicare Advantage 在老年人中越来越受欢迎，CMS 一直在努力保守其审计程序，并在很大程度上保密政府造成的不断增加的损失。

这种做法让业界感到沮丧，业界指责审查过程“存在致命缺陷”。 希望用鱼雷击毁它 医疗保险倡导者担心一些保险公司欺骗政府而逍遥法外。

“归根结底，花的是纳税人的钱，”医疗保险倡导中心的高级保险政策律师戴维·利普舒茨 (David Lipschutz) 说。 “公众应该获得更多有关此事的信息。”

包括 KHN 在内的至少三方已根据《信息自由法》起诉 CMS，要求披露超额支付审计的详细信息，CMS 将其称为风险调整数据验证 (RADV)。

根据法庭文件，在一个案例中，CMS 向一家律师事务所收取了 12 万美元的预检索费，然后几乎没有提供任何回报。 该律师事务所去年提起诉讼，该案正在华盛顿特区联邦法院审理中

科恩 起诉CMS 2019 年 9 月，该机构未能回应《信息自由法》有关审计的请求。 作为和解协议的一部分，CMS 同意移交审计摘要和其他文件，并向代表 KHN 的律师事务所 Davis Wright Tremaine 支付 63,000 美元的法律费用。 CMS 不承认其错误地扣留了记录。

高水平程序员

大多数审查的计划都属于 CMS 所谓的“高编码强度组”。 这意味着他们是最积极地为他们声称病情比平均水平更严重的患者寻求额外付款的人之一。 政府使用一种称为“风险评分”的公式来支付医疗计划，该公式旨在使病情较重的患者获得更高的费率，而更健康的患者获得更低的费率。

但健康计划提供的医疗记录往往无法支持这些说法。 不支持的疾病范围从糖尿病到充血性心力衰竭。

总体而言，根据 CMS 记录，纽约健康计划 Touchstone Health HMO 收取的每名患者的平均多付额从 10 美元到最高 5,888 美元不等，该计划的合同于 2015 年“经双方同意”终止。

大多数经审计的健康计划都有 10,000 名或以上的成员，这大大增加了推断费率时的超额支付金额。

这些计划总共收到了 2,250 万美元的超额付款，但被少付了 1,050 万美元所抵消。

审计员每年审计 30 份合同，这是全国约 1,000 个 Medicare Advantage 计划的一小部分样本。

最大的两家 Medicare Advantage 保险公司 UnitedHealthcare 和 Humana 负责了三年来 90 份合同审计中的 26 份。

对联合医疗保健计划的八项审计发现多付款项，而另外七项审计则发现政府支付过少。

UnitedHealthcare 发言人 Heather Soule 表示，该公司“欢迎 RADV 审计提供的项目监督”。 然而，她表示，审计过程必须将医疗保险优势与原始医疗保险进行比较，以提供超额支付的“全面情况”。 “三年前，我们建议 CMS 每年对每个计划进行 RADV 审核，”Soule 说。

Humana 对超额付款进行了 11 次审计，其中包括佛罗里达州和波多黎各的计划，CMS 在三年内审计了两次。

佛罗里达州 Humana 计划也是 2021 年 4 月卫生与公众服务监察长进行独立审计的目标。 此次审计涉及 2015 年账单，导致 Humana 的财务报表不正确 总收入近2亿美元 今年夸大了一些病人的病情。 官员们也还没有收到任何退款。

Humana 发言人 Jahna Lindsay-Jones 在一封电子邮件中称 CMS 审计结果是“初步的”，并指出这些结果是基于多年指控的样本。

她写道：“虽然我们仍然对 CMS 审计的进行感到严重关切，但 Humana 仍然致力于与监管机构密切合作，改进 Medicare Advantage 计划，以增加老年人获得高质量、具有成本效益的护理的机会。”

清算对决

尽管 90 项审计的结果已有多年历史，但它们反映了其他一些审计的最新发现 政府报告 举报人诉讼指控 Medicare Advantage 计划经常夸大患者风险评估，向政府收取数十亿美元的费用。

医疗记录文献专家布莱恩·墨菲 (Brian Murphy) 表示，总体而言，审查表明该问题在该行业“绝对是普遍存在的”。

他说，审计师“一次又一次”发现同样的过高费用，并补充说：“我认为监管力度不够。”

当谈到从健康计划中收回资金时，外推法是最大的症结所在。

尽管外推法在大多数 Medicare 审计中经常被用作工具，但由于保险业的强烈反对，CMS 官员从未将其应用于 Medicare Advantage 审计。

“虽然这些数据已有十多年的历史，但最近的研究显示了医疗保险优势的可负担性以及医疗保险美元的负责任使用，”倡导医疗保险优势的组织“更好医疗保险联盟”主席玛丽·贝丝·多纳休说。 她表示，该行业为患者“提供了更好的护理和更好的结果”。

但批评者认为，CMS 只审核了全国医疗保险优势计划的一小部分，应该采取更多措施来保护纳税人的资金。

前 CMS 官员杜利特尔表示，该机构需要“开始与时俱进，每年进行这些审计并推断结果”。

但德克萨斯州医疗保健倡导者凯西·波皮特 (Kathy Poppitt) 质疑多年后要求保险公司巨额退款的公平性。 “健康计划将竭尽全力，而且 CMS 的日子并不好过，”她说。

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