Байпас хирургия, свързана с по-малко ампутации при хора с тежко периферно артериално заболяване

Байпас хирургия, свързана с по-малко ампутации при хора с тежко периферно артериално заболяване

Хората с тежка периферна артериална болест (ПАБ), които са претърпели байпасна операция за подобряване на притока на кръв към краката и стъпалата, са имали 65 процента по-малко повторни процедури и 27 процента по-малко ампутации, отколкото тези, които са претърпели минимално инвазивни процедури като ангиопластика и стентиране, според предварителни нови изследвания, представени днес на научните сесии на Американската сърдечна асоциация през 2022 г. Срещата, проведена лично и практически на 5-7 ноември 2022 г. в Чикаго, е водещ глобален обмен на най-новите научни постижения, изследвания и актуализации на клиничната практика, основана на доказателства, в сърдечно-съдовата наука.

PAD възниква, когато артериите, които пренасят кръв от сърцето към главата, ръцете, краката и стъпалата, се стесняват поради натрупване на мастна плака. Той засяга повече от 200 милиона души по света и разпространението му нараства, тъй като хората живеят по-дълго и повече хора имат диабет тип 2, основен рисков фактор за PAD. Натрупването на артерии води до исхемия или лош приток на кръв към краката и стъпалата. Хората с тежка PAD могат да развият хронична застрашаваща крайниците исхемия (CLTI), което води до висок риск от ампутация на крайници и причинява болка, незаздравяващи рани или язви и тъканно увреждане на стъпалото и крака дори в покой.

Повторното отваряне или байпас на запушените артерии, наричано още реваскуларизация, е от съществено значение за хората с CLTI; Без лечение 20-40% от пациентите с CLTI рискуват голяма ампутация на крака. Рискът от смърт също се увеличава при хора с CLTI, които не получават подходящо лечение.

CLTI се лекува с байпасна хирургия, при която се създава проход около запушените артерии, като се използва вената на крака на пациента или изкуствен кръвоносен съд, или с минимално инвазивна ендоваскуларна процедура като ангиопластика и стентиране. При тази процедура тънък катетър с балонен връх се вкарва в запушването, за да го разшири, и се поставя стент, за да поддържа артерията отворена.

Въпреки това, авторите на изследването отбелязват, че докато и двете процедури се считат за стандартни грижи, има малко данни или насоки за това коя процедура за реваскуларизация е по-добра за тези пациенти. Научно изявление от 2021 г. на Американската кардиологична асоциация подчерта необходимостта от допълнителни проучвания, сравняващи хирургичното спрямо ендоваскуларното лечение на PAD и CLTI.

Предпочитанията за процедурата може да варират в зависимост от лечебното заведение и медицинския специалист въз основа на опит и обучение или наличност на технология. Тъй като минимално инвазивните техники станаха по-достъпни преди две десетилетия, имаше тенденция към по-малко байпасни операции. Въпреки това, не е ясно кое е най-доброто за хора с хронична, застрашаваща крайниците исхемия, където залозите са високи.

Алик Фарбер, MD, MBA, главен изследовател, заместник-главен лекар по хирургични услуги и началник на отдела по съдова и ендоваскуларна хирургия в Бостънския медицински център

Проучването „Най-добрата ендоваскуларна срещу най-добрата хирургична терапия за пациенти с хронична застрашаваща исхемия на крайниците“ (BEST-CLI) включва 1830 души с CLTI в 150 центъра в САЩ, Канада, Италия, Финландия и Нова Зеландия, започвайки през 2014 г. Изследователите сравняват клиничната безопасност, качеството на живот и резултатите от разходите между тези, които са претърпели операция за байпас, и тези, които са претърпели ендоваскуларно лечение. Проучването имаше за цел да изясни подходящата роля на двете стратегии за лечение, за да се установи стандарт, основан на доказателства за тази популация пациенти.

Участниците в проучването са били на средна възраст 67 години, 28% са жени и 72% са бели. Участниците включват 36% пушачи; 69% с диабет (с и без инсулинова зависимост); и 11% с краен стадий на бъбречно заболяване. Приблизително 22% от участниците в проучването съобщават за болки в краката в покой като основен симптом.

Проучването разделя пациентите на групи и подгрупи:

• Gruppe 1 umfasste 1.434 Patienten, deren große Beinvenen (große Stammvenen) für eine Bypass-Operation geeignet waren. Die Personen in Gruppe 1 wurden dann von ihrem Behandlungsteam nach dem Zufallsprinzip in zwei Untergruppen eingeteilt, um sich entweder einer Bypass-Operation oder einem endovaskulären Verfahren zu unterziehen, um den Blutfluss zum Bein wiederherzustellen.

• Gruppe 2 umfasste 396 Patienten, die keine für eine Operation geeigneten Stammvenen hatten. Jeder Teilnehmer in Gruppe 2 wurde dann nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Untergruppen zugewiesen, um sich entweder einer Bypass-Operation unter Verwendung einer Armvene oder eines künstlichen Blutgefäßes oder einem endovaskulären Verfahren zu unterziehen.

Изследователите сравняват резултатите от подгрупите във всяка по-голяма група. Проучването не е предназначено да сравнява резултатите между група 1 (тези с подходящи вени на краката) и група 2 (без подходящи вени на краката). Бяха сравнени основните нежелани реакции на крайниците, включително броя на основните повтарящи се съдови процедури или ампутации над глезена на третирания крайник. Проучването също така измерва безопасността чрез оценка на процента на смърт, инфаркт или инсулт сред участниците. Участниците бяха проследени до седем години в група 1 и до пет години в група 2.

Проучването установи:

• Ergebnisse der Gruppe 1: Unter den Teilnehmern, die sich einer Bypass-Operation unter Verwendung ihrer großen Saphena-Vene unterzogen, gab es eine 33-prozentige Reduzierung schwerwiegender unerwünschter Ereignisse an den Gliedmaßen im Vergleich zu der Gruppe, die eine endovaskuläre Behandlung erhielt. Es gab 65 % weniger größere Eingriffe und 27 % weniger Amputationen oberhalb des Knöchels als in der endovaskulären Subgruppe. Zwischen den beiden Untergruppen gab es keinen Unterschied in der Anzahl der Patiententodesfälle, Herzinfarkte oder Schlaganfälle.

• Ergebnisse Gruppe 2: Es gab keinen statistischen Unterschied bei Wiederholungseingriffen oder Amputationen zwischen den Personen, die sich einer Bypass-Operation mit einer Armvene oder einem künstlichen Blutgefäß unterzogen hatten, und denen, die sich einem endovaskulären Verfahren unterzogen hatten.

„Резултатите, които открихме в група 1, са интересни с това, че тези, които са имали байпас, са имали значително по-малко ампутации и големи повторни операции и няма разлика в броя на смъртните случаи на пациенти между групите на лечение“, каза Фарбър, който също е професор по хирургия и радиология в Бостънския университет по медицина. „Тази информация оспорва идеята, че пациентите с CLTI, нуждаещи се от реваскуларизация, трябва първо да се подложат на ендоваскуларна хирургия поради опасения, че операцията с байпас може да бъде потенциално по-опасна. Ние открихме, че хирургичният байпас води до по-добри резултати.“

Проучването имаше някои ограничения. Резултатите може да са били повлияни от пристрастност при подбора, тъй като всяко място за изследване е избрало кои пациенти са добри кандидати за реваскуларизация. В допълнение, всеки изследовател избира специфичното оборудване и методи на лечение, така че хирургичните и ендоваскуларните техники са малко по-различни. Освен това делът на жените в проучването е по-нисък от очакваното.

Съвместни главни изследователи са Matthew Menard, MD; Кенет Розенфийлд, доктор по медицина; Тайе Хамза, д-р; Mark J. Cziraky, Pharm. D., FAHA; и Niteesh Choudhry, MD, Ph.D. Информацията за авторите е посочена в резюмето.

Първоначално проучването е финансирано от Националния институт по сърцето, белите дробове и кръвта, подразделение на Националния здравен институт. Финансирането по време на периода на проследяване (2019-2021) беше осигурено от Vascular InterVentional Advances (VIVA), Дружеството за съдова хирургия, Дружеството за съдова хирургия на Нова Англия, Дружеството за съдова хирургия на Нова Англия, Дружеството за съдова хирургия на Запада, Дружеството по съдова хирургия на Средния запад, Южната асоциация на съдовите хирурзи, Канадското дружество по съдова хирургия, Дружеството за клинична съдова хирургия, Дружеството по интервенционална радиология, Дружеството по съдова и ендоваскуларна хирургия, Дружеството за съдова медицина; Янсен; кръв; Becton Dickinson and Company; Medtronic; готвач; Boston Scientific; Абът; Кордис; и Cardiovascular Systems, Inc.

източник:

Американска сърдечна асоциация

.