La cirugía de bypass está relacionada con menos amputaciones en personas con enfermedad arterial periférica grave

La cirugía de bypass está relacionada con menos amputaciones en personas con enfermedad arterial periférica grave

Las personas con enfermedad arterial periférica (EAP) grave que se sometieron a una cirugía de bypass para mejorar el flujo sanguíneo a las piernas y los pies tuvieron un 65 por ciento menos de procedimientos repetidos y un 27 por ciento menos de amputaciones que aquellos que se sometieron a procedimientos mínimamente invasivos como angioplastia y colocación de stent, según una nueva investigación preliminar presentada hoy en las Sesiones Científicas de 2022 de la Asociación Estadounidense del Corazón. La reunión, celebrada en persona y virtualmente del 5 al 7 de noviembre de 2022 en Chicago, es un intercambio global de primer nivel sobre los últimos avances científicos, investigaciones y actualizaciones de la práctica clínica basadas en evidencia en la ciencia cardiovascular.

La EAP ocurre cuando las arterias que transportan sangre desde el corazón a la cabeza, los brazos, las piernas y los pies se estrechan debido a una acumulación de placa grasa. Afecta a más de 200 millones de personas en todo el mundo y su prevalencia está aumentando porque las personas viven más y más personas tienen diabetes tipo 2, un factor de riesgo importante para la EAP. La acumulación de arterias provoca isquemia o flujo sanguíneo deficiente a las piernas y los pies. Las personas con EAP grave pueden desarrollar isquemia crónica que amenaza las extremidades (CLTI), lo que conlleva un alto riesgo de amputación de extremidades y causa dolor, heridas o ulceraciones que no cicatrizan y daño a los tejidos del pie y la pierna incluso en reposo.

Reabrir o derivar las arterias bloqueadas, también llamado revascularización, es esencial para las personas con CLTI; Sin tratamiento, entre el 20% y el 40% de los pacientes con CLTI corren el riesgo de sufrir una amputación mayor de la pierna. El riesgo de muerte también aumenta para las personas con CLTI que no reciben el tratamiento adecuado.

La CLTI se trata con cirugía de bypass, en la que se crea un pasaje alrededor de las arterias bloqueadas utilizando la vena de la pierna del paciente o un vaso sanguíneo artificial, o con un procedimiento endovascular mínimamente invasivo como la angioplastia y la colocación de stent. En este procedimiento, se inserta un catéter delgado con punta de globo en la obstrucción para expandirla y se coloca un stent para mantener la arteria abierta.

Sin embargo, los autores del estudio señalan que si bien ambos procedimientos se consideran estándar de atención, hay pocos datos u orientación sobre qué procedimiento de revascularización es mejor para estos pacientes. Una declaración científica de 2021 de la Asociación Estadounidense del Corazón destacó la necesidad de realizar más estudios que comparen el tratamiento quirúrgico con el endovascular de la EAP y la CLTI.

La preferencia del procedimiento puede variar según el centro y el profesional de la salud según la experiencia, la capacitación o la disponibilidad de tecnología. A medida que las técnicas mínimamente invasivas estuvieron más disponibles hace dos décadas, hubo una tendencia hacia menos cirugías de bypass. Sin embargo, no está claro qué es lo mejor para las personas con isquemia crónica que pone en peligro las extremidades, donde hay mucho en juego”.

Alik Farber, MD, MBA, investigador principal, director médico adjunto de servicios quirúrgicos y jefe de la División de Cirugía Vascular y Endovascular del Boston Medical Center

El estudio Best Endovascular versus Best Surgical Therapy for Patients with Chronic Limb Threatening Ischemia (BEST-CLI) inscribió a 1.830 personas con CLTI en 150 centros de EE. UU., Canadá, Italia, Finlandia y Nueva Zelanda a partir de 2014. Los investigadores compararon la seguridad clínica, la calidad de vida y los resultados de costos entre los que se sometieron a una cirugía de bypass y los que se sometieron a un tratamiento endovascular. El estudio tuvo como objetivo aclarar el papel apropiado de ambas estrategias de tratamiento para establecer un estándar basado en evidencia para esta población de pacientes.

Los participantes del estudio tenían una media de 67 años, el 28% eran mujeres y el 72% eran blancos. Los participantes incluyeron 36% fumadores; el 69% con diabetes (con y sin insulinodependencia); y el 11% con enfermedad renal terminal. Aproximadamente el 22% de los participantes del estudio informaron dolor en las piernas en reposo como síntoma principal.

El estudio dividió a los pacientes en grupos y subgrupos:

• Gruppe 1 umfasste 1.434 Patienten, deren große Beinvenen (große Stammvenen) für eine Bypass-Operation geeignet waren. Die Personen in Gruppe 1 wurden dann von ihrem Behandlungsteam nach dem Zufallsprinzip in zwei Untergruppen eingeteilt, um sich entweder einer Bypass-Operation oder einem endovaskulären Verfahren zu unterziehen, um den Blutfluss zum Bein wiederherzustellen.

• Gruppe 2 umfasste 396 Patienten, die keine für eine Operation geeigneten Stammvenen hatten. Jeder Teilnehmer in Gruppe 2 wurde dann nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Untergruppen zugewiesen, um sich entweder einer Bypass-Operation unter Verwendung einer Armvene oder eines künstlichen Blutgefäßes oder einem endovaskulären Verfahren zu unterziehen.

Los investigadores compararon los resultados de los subgrupos dentro de cada grupo más grande. El estudio no fue diseñado para comparar resultados entre el Grupo 1 (aquellos con venas de las piernas apropiadas) y el Grupo 2 (sin venas de las piernas apropiadas). Se compararon los principales eventos adversos de las extremidades, incluido el número de procedimientos vasculares importantes repetidos o amputaciones por encima del tobillo en la extremidad tratada. El estudio también midió la seguridad al evaluar la tasa de muerte, ataque cardíaco o accidente cerebrovascular entre los participantes. Los participantes fueron seguidos durante hasta siete años en el grupo 1 y hasta cinco años en el grupo 2.

El estudio encontró:

• Ergebnisse der Gruppe 1: Unter den Teilnehmern, die sich einer Bypass-Operation unter Verwendung ihrer großen Saphena-Vene unterzogen, gab es eine 33-prozentige Reduzierung schwerwiegender unerwünschter Ereignisse an den Gliedmaßen im Vergleich zu der Gruppe, die eine endovaskuläre Behandlung erhielt. Es gab 65 % weniger größere Eingriffe und 27 % weniger Amputationen oberhalb des Knöchels als in der endovaskulären Subgruppe. Zwischen den beiden Untergruppen gab es keinen Unterschied in der Anzahl der Patiententodesfälle, Herzinfarkte oder Schlaganfälle.

• Ergebnisse Gruppe 2: Es gab keinen statistischen Unterschied bei Wiederholungseingriffen oder Amputationen zwischen den Personen, die sich einer Bypass-Operation mit einer Armvene oder einem künstlichen Blutgefäß unterzogen hatten, und denen, die sich einem endovaskulären Verfahren unterzogen hatten.

"Los resultados que encontramos en el Grupo 1 son interesantes porque aquellos que se sometieron a una cirugía de bypass tuvieron significativamente menos amputaciones y reoperaciones mayores, y no hubo diferencias en el número de muertes de pacientes entre los grupos de tratamiento", dijo Farber, quien también es profesor de cirugía y radiología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Boston. "Esta información cuestiona la noción de que los pacientes con CLTI que requieren revascularización deberían someterse primero a una cirugía endovascular debido a la preocupación de que la cirugía de bypass podría ser potencialmente más peligrosa. Descubrimos que el bypass quirúrgico produjo mejores resultados".

El estudio tuvo algunas limitaciones. Los resultados pueden haberse visto afectados por un sesgo de selección porque cada sitio de estudio seleccionó qué pacientes eran buenos candidatos para la revascularización. Además, cada investigador seleccionó el equipo y los métodos de tratamiento específicos, por lo que las técnicas quirúrgicas y endovasculares fueron ligeramente diferentes. Además, la proporción de mujeres en el estudio fue menor de lo esperado.

Los investigadores co-principales son Matthew Menard, MD; Kenneth Rosenfield, Doctor en Medicina; Taye Hamza, Ph.D.; Mark J. Cziraky, farmacéutico. D., FAHA; y Niteesh Choudhry, MD, Ph.D. La información de los autores se incluye en el resumen.

El estudio fue financiado inicialmente por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, una división de los Institutos Nacionales de Salud. La financiación durante el período de seguimiento (2019-2021) fue proporcionada por Vascular InterVentional Advances (VIVA), la Sociedad de Cirugía Vascular, la Sociedad de Cirugía Vascular de Nueva Inglaterra, la Sociedad Vascular Occidental, la Sociedad Vascular del Este, la Sociedad de Cirugía Vascular del Medio Oeste, la Asociación de Cirujanos Vasculares del Sur, la Sociedad Canadiense de Cirugía Vascular, la Sociedad de Cirugía Vascular Clínica, la Sociedad de Radiología Intervencionista, la Sociedad de Cirugía Vascular y Endovascular, la Sociedad de Medicina Vascular; Jansen; Sangre; Becton Dickinson y compañía; Medtronic; Cocinar; Boston científico; Abad; Cordis; y sistemas cardiovasculares, inc.

Fuente:

Asociación Americana del Corazón

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