Le pontage coronarien est lié à une diminution du nombre d'amputations chez les personnes atteintes d'une maladie artérielle périphérique grave

Le pontage coronarien est lié à une diminution du nombre d'amputations chez les personnes atteintes d'une maladie artérielle périphérique grave

Les personnes atteintes d'une maladie artérielle périphérique (MAP) grave qui ont subi un pontage pour améliorer le flux sanguin vers leurs jambes et leurs pieds ont eu 65 pour cent de procédures répétées en moins et 27 pour cent d'amputations en moins que celles qui ont subi des procédures mini-invasives telles que l'angioplastie et la pose de stent, selon une nouvelle recherche préliminaire présentée aujourd'hui lors des sessions scientifiques 2022 de l'American Heart Association. La réunion, qui s'est tenue en personne et virtuellement du 5 au 7 novembre 2022 à Chicago, est un échange mondial de premier plan sur les dernières avancées scientifiques, la recherche et les mises à jour des pratiques cliniques fondées sur des preuves dans le domaine de la science cardiovasculaire.

La MAP survient lorsque les artères qui transportent le sang du cœur vers la tête, les bras, les jambes et les pieds se rétrécissent en raison d’une accumulation de plaque graisseuse. Elle touche plus de 200 millions de personnes dans le monde et sa prévalence augmente parce que les gens vivent plus longtemps et que de plus en plus de personnes souffrent de diabète de type 2, un facteur de risque majeur de MAP. L’accumulation d’artères entraîne une ischémie ou une mauvaise circulation sanguine vers les jambes et les pieds. Les personnes atteintes d'une MAP sévère peuvent développer une ischémie chronique menaçant les membres (CLTI), ce qui entraîne un risque élevé d'amputation d'un membre et provoque des douleurs, des plaies ou des ulcérations non cicatrisantes et des lésions tissulaires du pied et de la jambe, même au repos.

La réouverture ou le contournement des artères bloquées, également appelé revascularisation, est essentiel pour les personnes atteintes de CLTI ; Sans traitement, 20 à 40 % des patients atteints de CLTI risquent une amputation majeure de la jambe. Le risque de décès augmente également pour les personnes atteintes de CLTI qui ne reçoivent pas un traitement approprié.

Le CLTI est traité par pontage, dans lequel un passage est créé autour des artères bloquées à l'aide de la veine de la jambe du patient ou d'un vaisseau sanguin artificiel, ou par une procédure endovasculaire mini-invasive telle qu'une angioplastie et la pose d'un stent. Dans cette procédure, un mince cathéter à ballonnet est inséré dans le blocage pour l'élargir, et un stent est placé pour maintenir l'artère ouverte.

Cependant, les auteurs de l'étude notent que même si les deux procédures sont considérées comme des soins standard, il existe peu de données ou d'indications sur la procédure de revascularisation la mieux adaptée à ces patients. Une déclaration scientifique de 2021 de l’American Heart Association a souligné la nécessité de mener des études plus approfondies comparant le traitement chirurgical au traitement endovasculaire de la MAP et du CLTI.

La préférence en matière de procédure peut varier selon l'établissement et le professionnel de la santé en fonction de l'expertise et de la formation ou de la disponibilité de la technologie. À mesure que les techniques mini-invasives sont devenues plus disponibles il y a vingt ans, on a constaté une tendance à réduire le nombre de pontages. Cependant, on ne sait pas exactement ce qui est le mieux pour les personnes atteintes d’ischémie chronique menaçant les membres, où les enjeux sont élevés.

Alik Farber, MD, MBA, chercheur principal, médecin-chef adjoint des services chirurgicaux et chef de la division de chirurgie vasculaire et endovasculaire du Boston Medical Center

L'étude BEST-CLI (Meilleur traitement endovasculaire versus meilleur traitement chirurgical pour les patients atteints d'ischémie chronique menaçant les membres) a recruté 1 830 personnes atteintes de CLTI dans 150 centres aux États-Unis, au Canada, en Italie, en Finlande et en Nouvelle-Zélande à partir de 2014. Les chercheurs ont comparé la sécurité clinique, la qualité de vie et les résultats financiers entre ceux qui ont subi un pontage et ceux qui ont subi un traitement endovasculaire. L'étude visait à clarifier le rôle approprié des deux stratégies de traitement afin d'établir une norme fondée sur des preuves pour cette population de patients.

Les participants à l'étude étaient âgés en moyenne de 67 ans, 28 % étaient des femmes et 72 % étaient blancs. Les participants comprenaient 36 % de fumeurs ; 69 % diabétiques (avec et sans insulinodépendance) ; et 11 % avec une insuffisance rénale terminale. Environ 22 % des participants à l’étude ont signalé des douleurs aux jambes au repos comme principal symptôme.

L'étude a divisé les patients en groupes et sous-groupes :

• Gruppe 1 umfasste 1.434 Patienten, deren große Beinvenen (große Stammvenen) für eine Bypass-Operation geeignet waren. Die Personen in Gruppe 1 wurden dann von ihrem Behandlungsteam nach dem Zufallsprinzip in zwei Untergruppen eingeteilt, um sich entweder einer Bypass-Operation oder einem endovaskulären Verfahren zu unterziehen, um den Blutfluss zum Bein wiederherzustellen.

• Gruppe 2 umfasste 396 Patienten, die keine für eine Operation geeigneten Stammvenen hatten. Jeder Teilnehmer in Gruppe 2 wurde dann nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Untergruppen zugewiesen, um sich entweder einer Bypass-Operation unter Verwendung einer Armvene oder eines künstlichen Blutgefäßes oder einem endovaskulären Verfahren zu unterziehen.

Les chercheurs ont comparé les résultats des sous-groupes au sein de chaque groupe plus large. L'étude n'a pas été conçue pour comparer les résultats entre le groupe 1 (ceux avec des veines de jambe appropriées) et le groupe 2 (sans veines de jambe appropriées). Les événements indésirables majeurs des membres ont été comparés, y compris le nombre d'interventions vasculaires majeures répétées ou d'amputations au-dessus de la cheville sur le membre traité. L'étude a également mesuré la sécurité en évaluant le taux de décès, de crise cardiaque ou d'accident vasculaire cérébral parmi les participants. Les participants ont été suivis pendant jusqu'à sept ans dans le groupe 1 et jusqu'à cinq ans dans le groupe 2.

L’étude a révélé :

• Ergebnisse der Gruppe 1: Unter den Teilnehmern, die sich einer Bypass-Operation unter Verwendung ihrer großen Saphena-Vene unterzogen, gab es eine 33-prozentige Reduzierung schwerwiegender unerwünschter Ereignisse an den Gliedmaßen im Vergleich zu der Gruppe, die eine endovaskuläre Behandlung erhielt. Es gab 65 % weniger größere Eingriffe und 27 % weniger Amputationen oberhalb des Knöchels als in der endovaskulären Subgruppe. Zwischen den beiden Untergruppen gab es keinen Unterschied in der Anzahl der Patiententodesfälle, Herzinfarkte oder Schlaganfälle.

• Ergebnisse Gruppe 2: Es gab keinen statistischen Unterschied bei Wiederholungseingriffen oder Amputationen zwischen den Personen, die sich einer Bypass-Operation mit einer Armvene oder einem künstlichen Blutgefäß unterzogen hatten, und denen, die sich einem endovaskulären Verfahren unterzogen hatten.

"Les résultats que nous avons trouvés dans le groupe 1 sont intéressants dans la mesure où ceux qui ont subi un pontage ont eu beaucoup moins d'amputations et de réopérations majeures, et il n'y avait aucune différence dans le nombre de décès de patients entre les groupes de traitement", a déclaré Farber, qui est également professeur de chirurgie et de radiologie à la faculté de médecine de l'université de Boston. "Cette information remet en question l'idée selon laquelle les patients CLTI nécessitant une revascularisation devraient d'abord subir une chirurgie endovasculaire en raison des craintes selon lesquelles le pontage pourrait être potentiellement plus dangereux. Nous avons constaté que le pontage chirurgical entraînait de meilleurs résultats."

L'étude présentait certaines limites. Les résultats peuvent avoir été affectés par un biais de sélection, car chaque site d'étude sélectionnait les patients qui étaient de bons candidats à la revascularisation. De plus, chaque chercheur a sélectionné l'équipement et les méthodes de traitement spécifiques, de sorte que les techniques chirurgicales et endovasculaires étaient légèrement différentes. De plus, la proportion de femmes participant à l’étude était inférieure aux attentes.

Les co-chercheurs principaux sont Matthew Menard, MD ; Kenneth Rosenfield, MD; Taye Hamza, Ph.D. ; Mark J. Cziraky, Pharm. D., FAHA; et Niteesh Choudhry, MD, Ph.D. Les informations sur les auteurs sont répertoriées dans le résumé.

L’étude a été initialement financée par le National Heart, Lung, and Blood Institute, une division des National Institutes of Health. Le financement au cours de la période de suivi (2019-2021) a été fourni par Vascular InterVentional Advances (VIVA), la Society for Vascular Surgery, la New England Society for Vascular Surgery, la Western Vascular Society, la Eastern Vascular Society, la Midwest Vascular Surgery Society, la Southern Association of Vascular Surgeons, la Société canadienne de chirurgie vasculaire, la Society for Clinical Vascular Surgery, la Society of Interventional Radiology, la Vascular and Endovascular Surgery Society, la Société. pour la médecine vasculaire ; Janssen; Sang; Becton Dickinson et compagnie ; Medtronic ; Cuisiner; Boston scientifique ; Abbé ; Cordis; et Systèmes cardiovasculaires, Inc.

Source:

Association américaine du cœur

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