Intervento chirurgico di bypass collegato a un minor numero di amputazioni nelle persone con grave malattia delle arterie periferiche

Intervento chirurgico di bypass collegato a un minor numero di amputazioni nelle persone con grave malattia delle arterie periferiche

Secondo una nuova ricerca preliminare presentata oggi alle Sessioni scientifiche 2022 dell'American Heart Association, le persone con grave malattia arteriosa periferica (PAD) sottoposte a intervento chirurgico di bypass per migliorare il flusso sanguigno alle gambe e ai piedi hanno avuto il 65% in meno di procedure ripetute e il 27% in meno di amputazioni rispetto a quelle sottoposte a procedure minimamente invasive come angioplastica e stent. L'incontro, che si terrà di persona e virtualmente dal 5 al 7 novembre 2022 a Chicago, rappresenta un importante scambio globale sugli ultimi progressi scientifici, sulla ricerca e sugli aggiornamenti della pratica clinica basati sull'evidenza nella scienza cardiovascolare.

La PAD si verifica quando le arterie che trasportano il sangue dal cuore alla testa, alle braccia, alle gambe e ai piedi si restringono a causa di un accumulo di placche di grasso. Colpisce più di 200 milioni di persone in tutto il mondo e la sua prevalenza è in aumento perché le persone vivono più a lungo e sempre più persone hanno il diabete di tipo 2, un importante fattore di rischio per la PAD. L’accumulo di arterie porta all’ischemia o a uno scarso flusso di sangue alle gambe e ai piedi. Le persone con AOP grave possono sviluppare un’ischemia cronica pericolosa per gli arti (CLTI), che porta ad un alto rischio di amputazione degli arti e causa dolore, ferite o ulcerazioni che non guariscono e danni ai tessuti del piede e della gamba anche a riposo.

La riapertura o il bypass delle arterie bloccate, chiamata anche rivascolarizzazione, è essenziale per le persone affette da CLTI; Senza trattamento, il 20-40% dei pazienti con CLTI rischia un’amputazione maggiore della gamba. Il rischio di morte aumenta anche per le persone affette da CLTI che non ricevono un trattamento adeguato.

La CLTI viene trattata con un intervento chirurgico di bypass, in cui viene creato un passaggio attorno alle arterie bloccate utilizzando la vena della gamba del paziente o un vaso sanguigno artificiale, oppure con una procedura endovascolare minimamente invasiva come l'angioplastica e lo stent. In questa procedura, un sottile catetere con punta a palloncino viene inserito nell'ostruzione per espanderla e viene posizionato uno stent per mantenere aperta l'arteria.

Tuttavia, gli autori dello studio sottolineano che, sebbene entrambe le procedure siano considerate lo standard di cura, esistono pochi dati o indicazioni su quale procedura di rivascolarizzazione sia migliore per questi pazienti. Una dichiarazione scientifica del 2021 dell’American Heart Association ha evidenziato la necessità di ulteriori studi che confrontino il trattamento chirurgico con quello endovascolare di PAD e CLTI.

La preferenza della procedura può variare a seconda della struttura e dell'operatore sanitario in base all'esperienza, alla formazione o alla disponibilità della tecnologia. Quando le tecniche minimamente invasive sono diventate più disponibili due decenni fa, si è verificata una tendenza verso un minor numero di interventi di bypass. Tuttavia, non è chiaro cosa sia meglio per le persone con ischemia cronica e pericolosa per gli arti, dove la posta in gioco è alta”.

Alik Farber, MD, MBA, ricercatore principale, vicedirettore medico per i servizi chirurgici e capo della divisione di chirurgia vascolare ed endovascolare presso il Boston Medical Center

Lo studio Best Endovascolare versus Best Surgical Therapy for Patients with Chronic Limb Threatening Ischemia (BEST-CLI) ha arruolato 1.830 persone con CLTI in 150 centri negli Stati Uniti, Canada, Italia, Finlandia e Nuova Zelanda a partire dal 2014. I ricercatori hanno confrontato la sicurezza clinica, la qualità della vita e i risultati in termini di costi tra coloro che sono stati sottoposti a intervento di bypass e quelli sottoposti a trattamento endovascolare. Lo studio mirava a chiarire il ruolo appropriato di entrambe le strategie di trattamento per stabilire uno standard basato sull’evidenza per questa popolazione di pazienti.

I partecipanti allo studio avevano in media 67 anni, il 28% erano donne e il 72% erano bianchi. I partecipanti includevano il 36% di fumatori; 69% con diabete (con e senza dipendenza da insulina); e l'11% con malattia renale allo stadio terminale. Circa il 22% dei partecipanti allo studio ha riferito il dolore alle gambe a riposo come sintomo principale.

Lo studio ha diviso i pazienti in gruppi e sottogruppi:

• Gruppe 1 umfasste 1.434 Patienten, deren große Beinvenen (große Stammvenen) für eine Bypass-Operation geeignet waren. Die Personen in Gruppe 1 wurden dann von ihrem Behandlungsteam nach dem Zufallsprinzip in zwei Untergruppen eingeteilt, um sich entweder einer Bypass-Operation oder einem endovaskulären Verfahren zu unterziehen, um den Blutfluss zum Bein wiederherzustellen.

• Gruppe 2 umfasste 396 Patienten, die keine für eine Operation geeigneten Stammvenen hatten. Jeder Teilnehmer in Gruppe 2 wurde dann nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Untergruppen zugewiesen, um sich entweder einer Bypass-Operation unter Verwendung einer Armvene oder eines künstlichen Blutgefäßes oder einem endovaskulären Verfahren zu unterziehen.

I ricercatori hanno confrontato i risultati dei sottogruppi all’interno di ciascun gruppo più ampio. Lo studio non è stato progettato per confrontare i risultati tra il Gruppo 1 (quelli con vene delle gambe appropriate) e il Gruppo 2 (senza vene delle gambe appropriate). Sono stati confrontati gli eventi avversi maggiori degli arti, compreso il numero di procedure vascolari ripetute o di amputazioni sopra la caviglia sull'arto trattato. Lo studio ha inoltre misurato la sicurezza valutando il tasso di morte, infarto o ictus tra i partecipanti. I partecipanti sono stati seguiti fino a sette anni nel gruppo 1 e fino a cinque anni nel gruppo 2.

Lo studio ha rilevato:

• Ergebnisse der Gruppe 1: Unter den Teilnehmern, die sich einer Bypass-Operation unter Verwendung ihrer großen Saphena-Vene unterzogen, gab es eine 33-prozentige Reduzierung schwerwiegender unerwünschter Ereignisse an den Gliedmaßen im Vergleich zu der Gruppe, die eine endovaskuläre Behandlung erhielt. Es gab 65 % weniger größere Eingriffe und 27 % weniger Amputationen oberhalb des Knöchels als in der endovaskulären Subgruppe. Zwischen den beiden Untergruppen gab es keinen Unterschied in der Anzahl der Patiententodesfälle, Herzinfarkte oder Schlaganfälle.

• Ergebnisse Gruppe 2: Es gab keinen statistischen Unterschied bei Wiederholungseingriffen oder Amputationen zwischen den Personen, die sich einer Bypass-Operation mit einer Armvene oder einem künstlichen Blutgefäß unterzogen hatten, und denen, die sich einem endovaskulären Verfahren unterzogen hatten.

"I risultati che abbiamo riscontrato nel Gruppo 1 sono interessanti in quanto coloro che hanno subito un intervento chirurgico di bypass hanno avuto un numero significativamente inferiore di amputazioni e reinterventi maggiori, e non c'era differenza nel numero di decessi dei pazienti tra i gruppi di trattamento", ha affermato Farber, che è anche professore di chirurgia e radiologia presso la Boston University School of Medicine. "Queste informazioni mettono in discussione l'idea secondo cui i pazienti CLTI che necessitano di rivascolarizzazione dovrebbero sottoporsi prima a un intervento di chirurgia endovascolare a causa del timore che l'intervento di bypass possa essere potenzialmente più pericoloso. Abbiamo scoperto che il bypass chirurgico ha prodotto risultati migliori."

Lo studio presentava alcune limitazioni. I risultati potrebbero essere stati influenzati da errori di selezione poiché ciascun centro di studio ha selezionato quali pazienti erano buoni candidati per la rivascolarizzazione. Inoltre, ciascun ricercatore ha selezionato attrezzature e metodi di trattamento specifici, quindi le tecniche chirurgiche ed endovascolari erano leggermente diverse. Inoltre, la percentuale di donne nello studio era inferiore al previsto.

I ricercatori co-principali sono Matthew Menard, MD; Kenneth Rosenfield, medico; Taye Hamza, Ph.D.; Mark J. Cziraky, azienda farmaceutica. D., FAHA; e Niteesh Choudhry, MD, Ph.D. Le informazioni sugli autori sono elencate nell'abstract.

Lo studio è stato inizialmente finanziato dal National Heart, Lung, and Blood Institute, una divisione del National Institutes of Health. I finanziamenti durante il periodo di follow-up (2019-2021) sono stati forniti da Vascular InterVentional Advances (VIVA), dalla Society for Vascular Surgery, dalla New England Society for Vascular Surgery, dalla Western Vascular Society, dalla Eastern Vascular Society, dalla Midwest Vascular Surgery Society, dalla Southern Association of Vascular Surgeons, dalla Canadian Society for Vascular Surgery, dalla Society for Clinical Vascular Surgery, dalla Society of Interventional Radiology, dalla Società di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare, Società di Medicina Vascolare; Janssen; Sangue; Becton Dickinson e compagnia; Medtronic; Cucinare; Boston Scientifico; Abbott; Cordis; e Sistemi cardiovascolari, Inc.

Fonte:

Associazione americana del cuore

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