Operacja bajpasów wiąże się z mniejszą liczbą amputacji u osób z ciężką chorobą tętnic obwodowych

Operacja bajpasów wiąże się z mniejszą liczbą amputacji u osób z ciężką chorobą tętnic obwodowych

Jak wynika z nowych, wstępnych badań zaprezentowanych dzisiaj podczas sesji naukowych American Heart Association 2022, osoby z ciężką chorobą tętnic obwodowych (PAD), które przeszły operację bajpasów w celu poprawy przepływu krwi do nóg i stóp, miały o 65 procent mniej powtórnych zabiegów i o 27 procent mniej amputacji w porównaniu z osobami, które przeszły zabiegi małoinwazyjne, takie jak angioplastyka i stentowanie. Spotkanie, które odbyło się osobiście i wirtualnie w dniach 5–7 listopada 2022 r. w Chicago, jest wiodącą światową wymianą informacji na temat najnowszych osiągnięć naukowych, badań i opartych na dowodach aktualizacji praktyki klinicznej w naukach o układzie sercowo-naczyniowym.

PAD występuje, gdy tętnice przenoszące krew z serca do głowy, ramion, nóg i stóp zwężają się z powodu gromadzenia się złogów tłuszczowych. Dotyka ponad 200 milionów ludzi na całym świecie, a częstość jej występowania wzrasta, ponieważ ludzie żyją dłużej i więcej osób choruje na cukrzycę typu 2, główny czynnik ryzyka PAD. Nagromadzenie tętnic prowadzi do niedokrwienia lub słabego przepływu krwi do nóg i stóp. U osób z ciężką PAD może rozwinąć się przewlekłe niedokrwienie zagrażające kończynom (CLTI), które prowadzi do wysokiego ryzyka amputacji kończyny i powoduje ból, niegojące się rany lub owrzodzenia oraz uszkodzenie tkanek stopy i nogi nawet w spoczynku.

Ponowne otwarcie lub ominięcie zablokowanych tętnic, zwane także rewaskularyzacją, jest niezbędne u osób z CLTI; Bez leczenia 20–40% pacjentów z CLTI jest narażonych na ryzyko poważnej amputacji nogi. Ryzyko śmierci wzrasta również w przypadku osób z CLTI, które nie otrzymują odpowiedniego leczenia.

CLTI leczy się za pomocą operacji bajpasów, podczas której tworzy się przejście wokół zablokowanych tętnic za pomocą żyły w nodze pacjenta lub sztucznego naczynia krwionośnego, lub za pomocą minimalnie inwazyjnej procedury wewnątrznaczyniowej, takiej jak angioplastyka i stentowanie. Podczas tej procedury do blokady wprowadza się cienki cewnik z końcówką balonową w celu jej rozszerzenia, a następnie umieszcza się stent, aby utrzymać tętnicę otwartą.

Autorzy badania zauważają jednak, że chociaż obie procedury uważa się za standardowe, istnieje niewiele danych lub wytycznych co do tego, która procedura rewaskularyzacji jest lepsza dla tych pacjentów. W oświadczeniu naukowym American Heart Association z 2021 r. podkreślono potrzebę dalszych badań porównujących leczenie chirurgiczne i wewnątrznaczyniowe PAD i CLTI.

Preferencje dotyczące procedury mogą się różnić w zależności od placówki i pracownika służby zdrowia w zależności od wiedzy specjalistycznej i przeszkolenia lub dostępności technologii. W miarę jak dwie dekady temu techniki minimalnie inwazyjne stały się bardziej dostępne, pojawiła się tendencja do ograniczania operacji bajpasów. Nie jest jednak jasne, co jest najlepsze dla osób z przewlekłym niedokrwieniem zagrażającym kończynom, gdzie stawka jest wysoka”.

Alik Farber, lekarz medycyny, MBA, główny badacz, zastępca dyrektora medycznego ds. usług chirurgicznych i ordynator Oddziału Chirurgii Naczyniowej i Wewnątrznaczyniowej w Boston Medical Center

Do badania Best Endowaskularna w porównaniu z najlepszą terapią chirurgiczną dla pacjentów z przewlekłym niedokrwieniem zagrażającym kończyną (BEST-CLI) włączono 1830 osób z CLTI w 150 ośrodkach w USA, Kanadzie, Włoszech, Finlandii i Nowej Zelandii, począwszy od 2014 r. Naukowcy porównali bezpieczeństwo kliniczne, jakość życia i koszty leczenia u osób, które przeszły operację bajpasów i tych, które przeszły leczenie wewnątrznaczyniowe. Celem badania było wyjaśnienie właściwej roli obu strategii leczenia w celu ustalenia opartego na dowodach standardu dla tej populacji pacjentów.

Uczestnicy badania mieli średnio 67 lat, 28% stanowiły kobiety, a 72% rasy białej. Wśród uczestników było 36% palaczy; 69% z cukrzycą (z uzależnieniem od insuliny lub bez); i 11% ze schyłkową chorobą nerek. Około 22% uczestników badania jako główny objaw zgłosiło ból nóg w spoczynku.

W badaniu podzielono pacjentów na grupy i podgrupy:

• Gruppe 1 umfasste 1.434 Patienten, deren große Beinvenen (große Stammvenen) für eine Bypass-Operation geeignet waren. Die Personen in Gruppe 1 wurden dann von ihrem Behandlungsteam nach dem Zufallsprinzip in zwei Untergruppen eingeteilt, um sich entweder einer Bypass-Operation oder einem endovaskulären Verfahren zu unterziehen, um den Blutfluss zum Bein wiederherzustellen.

• Gruppe 2 umfasste 396 Patienten, die keine für eine Operation geeigneten Stammvenen hatten. Jeder Teilnehmer in Gruppe 2 wurde dann nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Untergruppen zugewiesen, um sich entweder einer Bypass-Operation unter Verwendung einer Armvene oder eines künstlichen Blutgefäßes oder einem endovaskulären Verfahren zu unterziehen.

Naukowcy porównali wyniki podgrup w każdej większej grupie. Celem badania nie było porównanie wyników pomiędzy Grupą 1 (osoby z odpowiednimi żyłami na nogach) i Grupą 2 (bez odpowiednich żył na nogach). Porównano główne zdarzenia niepożądane dotyczące kończyn, w tym liczbę poważnych, powtarzanych zabiegów naczyniowych lub amputacji powyżej kostki na leczonej kończynie. W badaniu mierzono także bezpieczeństwo, oceniając częstość zgonów, zawałów serca i udarów mózgu wśród uczestników. Uczestnicy byli obserwowani przez okres do siedmiu lat w grupie 1 i do pięciu lat w grupie 2.

Badanie wykazało:

• Ergebnisse der Gruppe 1: Unter den Teilnehmern, die sich einer Bypass-Operation unter Verwendung ihrer großen Saphena-Vene unterzogen, gab es eine 33-prozentige Reduzierung schwerwiegender unerwünschter Ereignisse an den Gliedmaßen im Vergleich zu der Gruppe, die eine endovaskuläre Behandlung erhielt. Es gab 65 % weniger größere Eingriffe und 27 % weniger Amputationen oberhalb des Knöchels als in der endovaskulären Subgruppe. Zwischen den beiden Untergruppen gab es keinen Unterschied in der Anzahl der Patiententodesfälle, Herzinfarkte oder Schlaganfälle.

• Ergebnisse Gruppe 2: Es gab keinen statistischen Unterschied bei Wiederholungseingriffen oder Amputationen zwischen den Personen, die sich einer Bypass-Operation mit einer Armvene oder einem künstlichen Blutgefäß unterzogen hatten, und denen, die sich einem endovaskulären Verfahren unterzogen hatten.

„Wyniki, które znaleźliśmy w grupie 1, są interesujące, ponieważ u osób, które przeszły operację bajpasów, doszło do znacznie mniejszej liczby amputacji i poważnych reoperacji, a także nie było różnicy w liczbie zgonów pacjentów pomiędzy grupami leczenia” – powiedział Farber, który jest także profesorem chirurgii i radiologii w Boston University School of Medicine. „Ta informacja podważa pogląd, że pacjenci z CLTI wymagający rewaskularyzacji powinni w pierwszej kolejności przejść operację wewnątrznaczyniową ze względu na obawy, że operacja bajpasów może być potencjalnie bardziej niebezpieczna. Odkryliśmy, że bajpas chirurgiczny zapewnia lepsze wyniki”.

Badanie miało pewne ograniczenia. Na wyniki mogła mieć wpływ stronniczość w wyborze, ponieważ w każdym ośrodku badawczym wybierano pacjentów, którzy byli dobrymi kandydatami do rewaskularyzacji. Ponadto każdy badacz wybierał konkretny sprzęt i metody leczenia, więc techniki chirurgiczne i endowaskularne nieco się różniły. Ponadto odsetek kobiet objętych badaniem był niższy niż oczekiwano.

Współgłównymi badaczami są Matthew Menard, MD; Kenneth Rosenfield, lekarz medycyny; dr Taye Hamza; Marek J. Cziraki, Pharm. D., FAHA; i Niteesh Choudhry, MD, Ph.D. Dane autorów znajdują się w streszczeniu.

Badanie zostało początkowo sfinansowane przez Narodowy Instytut Serca, Płuc i Krwi, oddział Narodowego Instytutu Zdrowia. Finansowanie w okresie obserwacji (2019–2021) zapewniły: Vascular InterVentional Advances (VIVA), Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej, Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej Nowej Anglii, Zachodnie Towarzystwo Naczyniowe, Wschodnie Towarzystwo Naczyniowe, Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej Midwest, Południowe Stowarzyszenie Chirurgów Naczyniowych, Kanadyjskie Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej, Towarzystwo Klinicznej Chirurgii Naczyniowej, Towarzystwo Radiologii Interwencyjnej, Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej i Wewnątrznaczyniowej, Towarzystwo Medycyny Naczyniowej; Janssena; Krew; Becton Dickinson i Spółka; Medtronic; Kucharz; Boston Naukowy; opat; Kordis; i układy sercowo-naczyniowe, Inc.

Źródło:

Amerykańskie Stowarzyszenie Kardiologiczne

.