Operácia bypassu spojená s menším počtom amputácií u ľudí so závažným ochorením periférnych artérií

Operácia bypassu spojená s menším počtom amputácií u ľudí so závažným ochorením periférnych artérií

Ľudia so závažným ochorením periférnych artérií (PAD), ktorí podstúpili bypass na zlepšenie prietoku krvi do nôh a chodidiel, mali o 65 percent menej opakovaných procedúr a o 27 percent menej amputácií ako tí, ktorí podstúpili minimálne invazívne zákroky, ako je angioplastika a stentovanie, podľa predbežného nového výskumu, ktorý bol dnes prezentovaný na vedeckých zasadnutiach American Heart Association v roku 2022. Stretnutie, ktoré sa uskutoční osobne a prakticky 5. – 7. novembra 2022 v Chicagu, je prvou globálnou výmenou informácií o najnovších vedeckých pokrokoch, výskume a aktualizáciách klinickej praxe založenej na dôkazoch v kardiovaskulárnej vede.

PAD sa vyskytuje, keď sa tepny, ktoré vedú krv zo srdca do hlavy, rúk, nôh a chodidiel, zúžia v dôsledku nahromadenia tukového plaku. Postihuje viac ako 200 miliónov ľudí na celom svete a jeho prevalencia sa zvyšuje, pretože ľudia žijú dlhšie a viac ľudí má cukrovku 2. typu, hlavný rizikový faktor PAD. Nahromadenie tepien vedie k ischémii alebo zlému prietoku krvi do nôh a chodidiel. U ľudí s ťažkým PAD sa môže vyvinúť chronická ischémia ohrozujúca končatiny (CLTI), ktorá vedie k vysokému riziku amputácie končatiny a spôsobuje bolesť, nehojace sa rany alebo ulcerácie a poškodenie tkaniva chodidla a nohy aj v pokoji.

Opätovné otvorenie alebo obídenie blokovaných tepien, nazývané aj revaskularizácia, je nevyhnutné pre ľudí s CLTI; Bez liečby 20 – 40 % pacientov s CLTI riskuje veľkú amputáciu nohy. Riziko úmrtia sa zvyšuje aj u ľudí s CLTI, ktorí nedostávajú vhodnú liečbu.

CLTI sa lieči bypassom, pri ktorom sa vytvorí priechod okolo zablokovaných tepien pomocou pacientovej žily na nohe alebo umelej krvnej cievy, alebo pomocou minimálne invazívneho endovaskulárneho postupu, ako je angioplastika a stentovanie. Pri tomto postupe sa do blokády vloží tenký katéter s balónikovým zakončením, aby sa roztiahla, a umiestni sa stent, ktorý udrží tepnu otvorenú.

Autori štúdie však poznamenávajú, že hoci sa oba postupy považujú za štandardnú starostlivosť, existuje len málo údajov alebo usmernení o tom, ktorý revaskularizačný postup je pre týchto pacientov lepší. Vedecké vyhlásenie American Heart Association z roku 2021 zdôraznilo potrebu ďalších štúdií porovnávajúcich chirurgickú vs. endovaskulárnu liečbu PAD a CLTI.

Preferencie postupu sa môžu líšiť v závislosti od zariadenia a zdravotníckeho pracovníka na základe odborných znalostí a školení alebo dostupnosti technológie. Keďže minimálne invazívne techniky sa stali dostupnejšími pred dvoma desaťročiami, existoval trend smerom k menšiemu počtu operácií bypassov. Nie je však jasné, čo je najlepšie pre ľudí s chronickou ischémiou ohrozujúcou končatiny, kde je v stávke veľa.“

Alik Farber, MD, MBA, hlavný výskumník, zástupca hlavného lekára pre chirurgické služby a vedúci oddelenia vaskulárnej a endovaskulárnej chirurgie v Boston Medical Center

Do štúdie Najlepšia endovaskulárna verzus najlepšia chirurgická terapia pre pacientov s chronickou ischémiou ohrozujúcou končatiny (BEST-CLI) bolo od roku 2014 zaradených 1 830 ľudí s CLTI v 150 centrách v USA, Kanade, Taliansku, Fínsku a na Novom Zélande. Výskumníci porovnávali klinickú bezpečnosť, kvalitu života a nákladové výsledky medzi tými, ktorí podstúpili endovaskulárnu operáciu, a tým, ktorí podstúpili bypass. Cieľom štúdie bolo objasniť vhodnú úlohu oboch liečebných stratégií na vytvorenie štandardu založeného na dôkazoch pre túto populáciu pacientov.

Účastníci štúdie mali v priemere 67 rokov, 28 % boli ženy a 72 % boli belosi. Medzi účastníkmi bolo 36 % fajčiarov; 69 % s cukrovkou (so závislosťou od inzulínu a bez nej); a 11 % s terminálnym ochorením obličiek. Približne 22 % účastníkov štúdie uviedlo ako primárny symptóm bolesť nôh v pokoji.

Štúdia rozdelila pacientov do skupín a podskupín:

• Gruppe 1 umfasste 1.434 Patienten, deren große Beinvenen (große Stammvenen) für eine Bypass-Operation geeignet waren. Die Personen in Gruppe 1 wurden dann von ihrem Behandlungsteam nach dem Zufallsprinzip in zwei Untergruppen eingeteilt, um sich entweder einer Bypass-Operation oder einem endovaskulären Verfahren zu unterziehen, um den Blutfluss zum Bein wiederherzustellen.

• Gruppe 2 umfasste 396 Patienten, die keine für eine Operation geeigneten Stammvenen hatten. Jeder Teilnehmer in Gruppe 2 wurde dann nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Untergruppen zugewiesen, um sich entweder einer Bypass-Operation unter Verwendung einer Armvene oder eines künstlichen Blutgefäßes oder einem endovaskulären Verfahren zu unterziehen.

Výskumníci porovnávali výsledky podskupín v rámci každej väčšej skupiny. Štúdia nebola navrhnutá na porovnanie výsledkov medzi skupinou 1 (tí s vhodnými žilami na nohách) a skupinou 2 (bez vhodných žíl na nohách). Porovnávali sa hlavné nežiaduce udalosti na končatinách, vrátane počtu veľkých opakovaných cievnych výkonov alebo amputácií nad členkom na liečenej končatine. Štúdia tiež merala bezpečnosť hodnotením miery úmrtia, srdcového infarktu alebo mŕtvice medzi účastníkmi. Účastníci boli sledovaní až sedem rokov v skupine 1 a až päť rokov v skupine 2.

Štúdia zistila:

• Ergebnisse der Gruppe 1: Unter den Teilnehmern, die sich einer Bypass-Operation unter Verwendung ihrer großen Saphena-Vene unterzogen, gab es eine 33-prozentige Reduzierung schwerwiegender unerwünschter Ereignisse an den Gliedmaßen im Vergleich zu der Gruppe, die eine endovaskuläre Behandlung erhielt. Es gab 65 % weniger größere Eingriffe und 27 % weniger Amputationen oberhalb des Knöchels als in der endovaskulären Subgruppe. Zwischen den beiden Untergruppen gab es keinen Unterschied in der Anzahl der Patiententodesfälle, Herzinfarkte oder Schlaganfälle.

• Ergebnisse Gruppe 2: Es gab keinen statistischen Unterschied bei Wiederholungseingriffen oder Amputationen zwischen den Personen, die sich einer Bypass-Operation mit einer Armvene oder einem künstlichen Blutgefäß unterzogen hatten, und denen, die sich einem endovaskulären Verfahren unterzogen hatten.

„Výsledky, ktoré sme našli v skupine 1, sú zaujímavé v tom, že tí, ktorí mali bypass, mali výrazne menej amputácií a väčších reoperácií a medzi liečebnými skupinami nebol žiadny rozdiel v počte úmrtí pacientov,“ povedal Farber, ktorý je tiež profesorom chirurgie a rádiológie na Lekárskej fakulte Bostonskej univerzity. "Táto informácia spochybňuje predstavu, že pacienti s CLTI vyžadujúci revaskularizáciu by mali najskôr podstúpiť endovaskulárnu operáciu kvôli obavám, že bypass by mohol byť potenciálne nebezpečnejší. Zistili sme, že chirurgický bypass viedol k lepším výsledkom."

Štúdia mala určité obmedzenia. Výsledky mohli byť ovplyvnené skreslením výberu, pretože každé miesto štúdie vybralo, ktorí pacienti boli dobrými kandidátmi na revaskularizáciu. Okrem toho si každý výskumník vybral špecifické vybavenie a liečebné metódy, takže chirurgické a endovaskulárne techniky boli mierne odlišné. Okrem toho bol podiel žien v štúdii nižší, ako sa očakávalo.

Spoluriešiteľmi sú Matthew Menard, MD; Kenneth Rosenfield, MD; Taye Hamza, Ph.D.; Mark J. Cziraky, Pharm. D., FAHA; a Niteesh Choudhry, MD, Ph.D. Informácie o autoroch sú uvedené v abstrakte.

Štúdia bola pôvodne financovaná Národným inštitútom srdca, pľúc a krvi, divíziou Národných inštitútov zdravia. Financovanie počas následného obdobia (2019 – 2021) poskytli Vascular InterVentional Advances (VIVA), Spoločnosť pre vaskulárnu chirurgiu, Spoločnosť pre vaskulárnu chirurgiu v Novom Anglicku, Západná vaskulárna spoločnosť, Východná vaskulárna spoločnosť, Stredozápadná vaskulárna chirurgická spoločnosť, Južná asociácia vaskulárnych chirurgov, Kanadská spoločnosť pre vaskulárnu chirurgiu, Radiálna chirurgia, Radiačná spoločnosť pre vaskulárnu chirurgiu. Spoločnosť cievnej a endovaskulárnej chirurgie, Spoločnosť pre cievnu medicínu; Janssen; Krv; Becton Dickinson and Company; Medtronic; Cook; Boston Scientific; Abbott; Cordis; a Cardiovascular Systems, Inc.

Zdroj:

American Heart Association

.