Bypassoperation kopplad till färre amputationer hos personer med allvarlig perifer artärsjukdom

Bypassoperation kopplad till färre amputationer hos personer med allvarlig perifer artärsjukdom

Personer med allvarlig perifer artärsjukdom (PAD) som genomgick bypass-operationer för att förbättra blodflödet till sina ben och fötter hade 65 procent färre upprepade ingrepp och 27 procent färre amputationer än de som genomgick minimalt invasiva ingrepp som angioplastik och stent, enligt preliminär ny forskning som presenterades idag på American Heart Associations Scientific 2022. Mötet, som hölls personligen och praktiskt taget 5-7 november 2022 i Chicago, är ett förstklassigt globalt utbyte om de senaste vetenskapliga framstegen, forskning och evidensbaserade uppdateringar av klinisk praxis inom kardiovaskulär vetenskap.

PAD uppstår när artärerna som transporterar blod från hjärtat till huvudet, armar, ben och fötter blir trånga på grund av en uppbyggnad av fettplack. Det påverkar mer än 200 miljoner människor världen över och dess förekomst ökar eftersom människor lever längre och fler människor har typ 2-diabetes, en stor riskfaktor för PAD. Artäruppbyggnad leder till ischemi eller dåligt blodflöde till ben och fötter. Personer med svår PAD kan utveckla kronisk extremitetshotande ischemi (CLTI), vilket leder till en hög risk för lemamputation och orsakar smärta, icke-läkande sår eller sår och vävnadsskador på foten och benet även i vila.

Återöppning eller förbikoppling av de blockerade artärerna, även kallad revaskularisering, är avgörande för personer med CLTI; Utan behandling riskerar 20-40% av patienterna med CLTI större benamputation. Risken för dödsfall ökar också för personer med CLTI som inte får lämplig behandling.

CLTI behandlas med bypass-kirurgi, där en passage skapas runt de blockerade artärerna med hjälp av patientens benven eller ett konstgjort blodkärl, eller med ett minimalt invasivt endovaskulärt ingrepp såsom angioplastik och stenting. I denna procedur förs en tunn kateter med ballongspets in i blockeringen för att expandera den, och en stent placeras för att hålla artären öppen.

Studieförfattarna noterar dock att även om båda procedurerna anses vara standardvård, finns det lite data eller vägledning om vilken revaskulariseringsprocedur som är bättre för dessa patienter. Ett vetenskapligt uttalande från American Heart Association från 2021 lyfte fram behovet av ytterligare studier som jämför kirurgisk kontra endovaskulär behandling av PAD och CLTI.

Procedurpreferensen kan variera beroende på anläggning och vårdpersonal baserat på expertis och utbildning eller tillgänglighet av teknik. Eftersom minimalt invasiva tekniker blev mer tillgängliga för två decennier sedan, fanns det en trend mot färre bypass-operationer. Det är dock inte klart vad som är bäst för personer med kronisk, extremitetshotande ischemi, där insatserna är höga."

Alik Farber, MD, MBA, huvudutredare, biträdande chefsläkare för kirurgiska tjänster och chef för avdelningen för kärl- och endovaskulär kirurgi vid Boston Medical Center

Studien Best Endovascular kontra Best Surgical Therapy for Patients with Chronic Limb Threatening Ischemi (BEST-CLI) inkluderade 1 830 personer med CLTI på 150 centra i USA, Kanada, Italien, Finland och Nya Zeeland från och med 2014. Forskare jämförde klinisk säkerhet, livskvalitet och de som genomgick slutbehandlingar och de som genomgick slutoperationer. Studien syftade till att klargöra den lämpliga rollen för båda behandlingsstrategierna för att etablera en evidensbaserad standard för denna patientpopulation.

Studiedeltagarna var i genomsnitt 67 år gamla, 28 % var kvinnor och 72 % var vita. Deltagarna inkluderade 36% rökare; 69 % med diabetes (med och utan insulinberoende); och 11 % med njursjukdom i slutstadiet. Ungefär 22 % av studiedeltagarna rapporterade bensmärta i vila som sitt primära symptom.

Studien delade in patienter i grupper och undergrupper:

• Gruppe 1 umfasste 1.434 Patienten, deren große Beinvenen (große Stammvenen) für eine Bypass-Operation geeignet waren. Die Personen in Gruppe 1 wurden dann von ihrem Behandlungsteam nach dem Zufallsprinzip in zwei Untergruppen eingeteilt, um sich entweder einer Bypass-Operation oder einem endovaskulären Verfahren zu unterziehen, um den Blutfluss zum Bein wiederherzustellen.

• Gruppe 2 umfasste 396 Patienten, die keine für eine Operation geeigneten Stammvenen hatten. Jeder Teilnehmer in Gruppe 2 wurde dann nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Untergruppen zugewiesen, um sich entweder einer Bypass-Operation unter Verwendung einer Armvene oder eines künstlichen Blutgefäßes oder einem endovaskulären Verfahren zu unterziehen.

Forskarna jämförde undergruppsresultat inom varje större grupp. Studien var inte utformad för att jämföra resultat mellan grupp 1 (de med lämpliga benvener) och grupp 2 (utan lämpliga benvener). Större extremitetsbiverkningar jämfördes, inklusive antalet större upprepade vaskulära procedurer eller amputationer ovanför ankeln på den behandlade extremiteten. Studien mätte också säkerheten genom att bedöma antalet dödsfall, hjärtinfarkt eller stroke bland deltagarna. Deltagarna följdes upp i upp till sju år i grupp 1 och upp till fem år i grupp 2.

Studien fann:

• Ergebnisse der Gruppe 1: Unter den Teilnehmern, die sich einer Bypass-Operation unter Verwendung ihrer großen Saphena-Vene unterzogen, gab es eine 33-prozentige Reduzierung schwerwiegender unerwünschter Ereignisse an den Gliedmaßen im Vergleich zu der Gruppe, die eine endovaskuläre Behandlung erhielt. Es gab 65 % weniger größere Eingriffe und 27 % weniger Amputationen oberhalb des Knöchels als in der endovaskulären Subgruppe. Zwischen den beiden Untergruppen gab es keinen Unterschied in der Anzahl der Patiententodesfälle, Herzinfarkte oder Schlaganfälle.

• Ergebnisse Gruppe 2: Es gab keinen statistischen Unterschied bei Wiederholungseingriffen oder Amputationen zwischen den Personen, die sich einer Bypass-Operation mit einer Armvene oder einem künstlichen Blutgefäß unterzogen hatten, und denen, die sich einem endovaskulären Verfahren unterzogen hatten.

"Resultaten vi hittade i grupp 1 är intressanta eftersom de som genomgick bypassoperationer hade betydligt färre amputationer och större omoperationer, och det fanns ingen skillnad i antalet patientdödsfall mellan behandlingsgrupperna", säger Farber, som också är professor i kirurgi och radiologi vid Boston University School of Medicine. "Denna information ifrågasätter uppfattningen att CLTI-patienter som kräver revaskularisering bör genomgå endovaskulär kirurgi först på grund av farhågor om att bypasskirurgi potentiellt kan vara farligare. Vi fann att kirurgisk bypass resulterade i bättre resultat."

Studien hade vissa begränsningar. Resultaten kan ha påverkats av selektionsbias eftersom varje studieplats valde ut vilka patienter som var goda kandidater för revaskularisering. Dessutom valde varje forskare den specifika utrustningen och behandlingsmetoderna, så de kirurgiska och endovaskulära teknikerna var något annorlunda. Dessutom var andelen kvinnor i studien lägre än förväntat.

Medansvariga utredare är Matthew Menard, MD; Kenneth Rosenfield, MD; Taye Hamza, Ph.D.; Mark J. Cziraky, Pharm. D., FAHA; och Niteesh Choudhry, MD, Ph.D. Författarnas information är listad i abstraktet.

Studien finansierades ursprungligen av National Heart, Lung, and Blood Institute, en avdelning av National Institutes of Health. Finansiering under uppföljningsperioden (2019-2021) tillhandahölls av Vascular InterVentional Advances (VIVA), Society for Vascular Surgery, New England Society for Vascular Surgery, Western Vascular Society, Eastern Vascular Society, Midwest Vascular Surgery Society, Southern Association of Vascular Surgeons, the Vascular Surgery Society for Vascular Surgery Society, the Canadian Society for Vascular Surgery, the Canadian Society for Vascular Surgery, of Interventional Radiology, the Vascular and Endovascular Surgery Society, the Society for Vascular Medicine; Janssen; Blod; Becton Dickinson and Company; Medtronic; Laga mat; Boston Scientific; Abbott; Cordis; och Cardiovascular Systems, Inc.

Källa:

American Heart Association

.