Codierung auf höchstem Spezifitätsniveau

Versicherungsträger bestreiten oft Behauptungen, dass sie nicht mit der höchsten Spezifität codiert wurden. Da viele Rechnungssteller keine Programmierer sind, verstehen sie oft nicht, was schief gelaufen ist oder wie es behoben werden kann.

Wenn eine Serviceleitung aus diesem Grund abgelehnt wird, sagen sie, dass der Diagnosecode genauer sein muss. Einige Diagnosecodes sind nur drei- oder vierstellig, viele jedoch fünfstellig. Die Diagnose muss für diesen Code mit der absolut höchsten Stufe codiert werden, d. h. mit der höchsten Stellenzahl für den verwendeten Code.

Beispielsweise beginnt die Diagnose Bluthochdruck mit 401. Wenn Sie jedoch einen Antrag mit der Diagnose 401 stellen, wird dieser abgelehnt. Der Code 401 erfordert eine 4. Ziffer. 401,0 ist eine maligne essentielle Hypertonie. 401.1 ist eine benigne essentielle Hypertonie. 401,9 ist eine nicht näher bezeichnete essentielle Hypertonie. Um einen Anspruch mit der Diagnose Bluthochdruck abzurechnen, muss er also entweder 401.0, 401.1 oder 401.9 lauten.

Ein weiteres Beispiel für eine Diagnose, die mit einer höheren Spezifität abgerechnet werden muss, wäre Diabetes. 250,0 zeigt Diabetes an, Sie benötigen jedoch eine 5. Ziffer, um anzugeben, um welchen Diabetestyp es sich handelt. 250,00 ist Diabetes mellitus Typ 2, 250,01 ist Diabetes mellitus Typ 1 (juveniler Typ) und 250,02 ist Diabetes mellitus Typ 1 unkontrolliert und so weiter.

Wie Sie im obigen Beispiel sehen können, zeigt die bloße Eingabe von 250.0 nicht genau an, was das Problem ist. Ohne die fünfte Ziffer fehlen dem Antrag genügend Informationen, um bearbeitet zu werden, und wird daher abgelehnt.

Wenn Sie sich nicht sicher sind, ob die Diagnose mit der höchsten Spezifität codiert ist, können Sie sie in einem ICD9-Codebuch oder im Internet nachschlagen. Es gibt mehrere Websites mit aktuellen ICD9-Codes. Sie zeigen an, ob der Code auf der höchsten Stufe codiert ist.

Einige Praxisverwaltungssysteme haben Scrubber, die unter codierter Diagnose fangen und Sie warnen. Manchmal erkennt der Rechnungssteller eine abgeschnittene Diagnose (oder eine Diagnose, die eine zusätzliche Ziffer erfordert).

In jedem Fall sollte der Rechnungssteller zum Coder oder Anbieter zurückkehren und ihn bitten, den Diagnosecode genauer anzugeben, damit der Anspruch erneut eingereicht werden kann.

Copyright 2009 – Michele Redmond

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