Pacient očekával bezplatné vyšetření. Účet byl 1 430 $.

Pacient očekával bezplatné vyšetření. Účet byl 1 430 $.

Carmen Aiken z Chicaga se v červenci 2023 domluvila na každoroční fyzické zkoušce, kde se plánuje odhlásit a dokončit krvácení.

Jmenování se uskutečnilo v ordinaci rodinného lékařství University of Illinois Health. Aiken řekl, že jim lékař doporučil, aby podstoupili Pap stěr, který neměli více než rok, a test na pohlavně přenosné infekce. Aiken, který pracuje pro neziskovou organizaci a používá zájmeno, řekl, že byli také povzbuzeni, aby si nechali vakcínu proti HPV.

V roce 2019 byli pozitivně testováni na HPV a nakonec virus zbavili, ale nedostali vakcínu, aby zabránili budoucím infekcím.

"To zní jako dobrý nápad," řekl Aiken, 37 let, lékaři.

Potřebovali také nějakou laboratorní práci, která byla součástí rutinního sledování kvůli předpisu. Po vyšetření, řekl Aiken, byli nasměrováni do jiné části kancelářské budovy, aby se vzdělávali v krvi a dostali první dávku vakcíny před odjezdem.

Pak přišel účet.

Lékařský postup

Služby v Aikenově jmenování zahrnovaly vyšetření pánve, očkování a krevní testy, z nichž některé kontrolují hladinu glukózy a funkci jater.

Roční fyzická zkouška obvykle zahrnuje řadu služeb, které musí mnoho pojistitelů pokrýt podle zákona o cenově dostupné péči, jako například:

Aktualizace očkování je také běžnou službou při kontrolách. Vakcína proti HPV neboli lidskému papilomaviru poskytuje ochranu před infekcí, která může způsobit různé typy rakoviny. Federální zdravotní úředníci doporučují nechat se očkovat proti HPV do 11 nebo 12 let, i když vakcínu lze podat i později v životě.

Konečný účet

1 430,13 USD: 1 223,22 USD za laboratorní služby a patologii a 206,91 USD za „profesionální služby“, které zahrnovaly poplatek za 40minutovou „vysokou MDM“ návštěvu po větru, což ukazuje na vysokou úroveň „lékařského rozhodování“, stejně jako poplatky za podání imunizace a vakcíny.

Problém s účtováním: Diagnostika krve s nemocniční cenou

Ne všechny služby, které lze poskytnout v rámci ročního fyzického pojištění, lze považovat za preventivní péči.

Pacient, který potřebuje krevní testy pro konkrétní zdravotní problém – jako Aiken pro sledování léků – může být požádán, aby zaplatil část účtu. To platí i v případě, že se krevní test provádí při prohlídce spolu s preventivními službami. Některé zdravotní pojišťovny v rámci preventivní prohlídky proplatí standardní odběr krve, ale ne vždy tomu tak je.

Aiken koupil plán zdravotního pojištění na federálním trhu a řekl, že jsou přesvědčeni, že návštěva bude hrazena zdarma.

Když dostali účet na více než 1400 dolarů, Aiken si pomyslel: "Jak se to stalo?" Řekli, že zavolali svému pojistiteli, Bluecross Blueshield z Illinois, a poté podali spor o 1 223,22 dolarů, které dlužili za laboratorní služby po jejich úvodní zkoušce. "To je jistě nedorozumění."

Její pojistitel však nesouhlasil s postojem UI Health, že krevní testy poskytnuté během schůzky nebyly preventivní. V dopise, který odmítl Aikenovo odvolání, Blueshield z Illinois rozhodl, že „laboratoře byly správně účtovány jako diagnostické“.

Podle parametrů plánu pojišťovna určila, že Aiken má na háku 50 % nákladů na ambulantní laboratoře v nemocničním prostředí.

Dave van de Walle, mluvčí Bluecross Blueshield z Illinois, nebude diskutovat o Aikenově návrhu zákona s KFF Health News.

Francesca Sacco, mluvčí UI Health, uvedla v e-mailovém prohlášení, že Aiken naplánoval schůzku pro „monitorování léků a vakcínu“.

"Monitorování léků není považováno za přínos pro zdraví podle zákona o cenově dostupné péči," řekla.

Sacco také řekl, že Aikenovy laboratoře byly odeslány ke zpracování do nemocnice University of Illinois, více než míli od kanceláře rodinné medicíny.

To způsobilo, že se Aiken více provinil. Nemocnice si za stejné testy obvykle účtují mnohem více než lékaři nebo nezávislé komerční laboratoře.

Rozlišení mezi preventivní a diagnostickou návštěvou je důležité pro účely účtování: Určuje, kdo má na háku účet. Preventivní prohlídka je pro pacienty zpravidla zdarma. Návštěva kvůli probíhajícímu zdravotnímu problému je však obvykle považována za diagnostickou, takže pacient podléhá poplatkům a spoluúčasti – nebo dokonce zpoplatněn za dvě samostatné schůzky.

Pacienti nemusí zaznamenat rozdíl ve vyšetřovně. Velká část této nuance je určena poskytovatelem lékařské péče a zaznamenána na účtu.

Zmatek zůstává 15 let poté, co vstoupilo v platnost pokrytí ACA, řekla Sabrina Corlette, zakladatelka a spoluředitelka Centra pro reformu zdravotního pojištění na Georgetownské univerzitě.

"To je nehorázný účet za běžnou péči," řekla Corlette. "Lidé prostě nemají takové peníze povalující se."

Řešení

Poté, co pojistitel zamítl jeho odvolání, "na chvíli upadli do díry zoufalství," řekl Aiken.

"A pak někdo opravdu řekl: 'Můžete to zaplatit a pak na to přestaňte myslet'."

Aiken udělal toto: "Vložil jsem to na svou kreditní kartu."

SACCO společnosti UI Health uvedl, že nemocniční systém je odhodlán spolupracovat s pojišťovnami na řešení sporů.

„Je však na uvážení pojišťovny, zda je služba plně hrazena nebo zda podléhá sdílení nákladů,“ uvedla. "V tomto případě pojistitel určil, že na určitou část služeb se bude vztahovat sdílení nákladů. Na základě tohoto rozhodnutí byla pacientovi UI Health účtována odpovídající částka."

Tato zkušenost zanechala na Aikenovi stopy. Minulý rok, řekli, vynechali naléhavou návštěvu poté, co jim lékař doporučil Pap stěr, protože se obávali, že by jim vznikl další velký účet.

Jídlo s sebou

Zpoždění nebo vyhýbání se péči může vést k horším výsledkům, a proto se zákonodárci snažili zajistit, aby pacienti obecně neplatili nic za preventivní služby, jako je očkování podle ACA.

Roční prohlídky jsou klíčovým prvkem preventivní péče. Například většina dospělých, kteří nikdy nedostali vakcínu proti HPV, neví, že jsou stále způsobilí. Proto je důležité, aby věděli, jaké mají možnosti, řekla Verda Hicksová, gynekologická onkologička se sídlem v Kansas City, Missouri.

Vakcína poskytuje ochranu proti devíti typům HPV, řekla. Zabraňuje také rakovině související s HPV u mužů, takže Centra pro kontrolu a prevenci nemocí doporučují, aby byli imunizováni i chlapci.

"Nechte se očkovat," řekl Hicks. "Pro mnoho jiných druhů rakoviny prostě nemáme stejné nástroje."

Upozorňujeme, že vaše krytí se může lišit – některé pojišťovny nebudou hradit náklady na vakcínu pro některé starší pacienty – a stejné služby mohou podléhat různým pravidlům sdílení nákladů v závislosti na tom, zda jsou prováděny pro prevenci nebo pro diagnostiku.

Ceny se také mohou lišit v závislosti na tom, kde je péče dodávána a kde se provádí testování. Pokud potřebujete krevní test, požádejte svého lékaře, aby žádost odeslal do komerční laboratoře v síti. Pacienti si možná neuvědomují, že laboratoře nakreslené na klinice mohou být poslány do nemocnice k testování, což je vystaví vyšším nákladům.

Kongres učinil tlak na odstranění této cenové volatility prostřednictvím „lokálně neutrálních“ platebních politik. Bez ohledu na místo by běžná péče byla hrazena ve stejné výši.

„Neutrální reformy mohly výrazně snížit výdaje Carmen,“ řekla Christine Monahanová, profesorka výzkumu z Georgetownského centra pro reformu zdravotního pojištění.

Mezitím by případ Nejvyššího soudu mohl zlepšit systém zdravotní péče odstraněním požadavku, aby pojišťovny kryly preventivní služby, jako jsou vakcíny a každoroční screeningy, bez nákladů pro pacienty. Vrchní soud vyslechl ústní argumenty 21. dubna.

Pokud se Justices tento semestr postavil na stranu žalobců, Corlette z Georgetownu řekl: "Pak všichni potenciálně ztratíme přístup k bezplatné, kvalitní preventivní péči, a to by byla opravdu škoda."

Bill of the Month je crowdsourcovaný výzkum od KFF Health News a Well+ Washington Post. Od roku 2018 tato série pomohla mnoha pacientům a čtenářům snížit jejich účty za lékařskou péči a byla citována na státních úřadech, v Kapitolu USA a v Bílém domě. Máte matoucí nebo pobuřující účet za drogy, o který byste se chtěli podělit? Řekněte nám o tom!

Zdroje: