Patienten forventede en gratis undersøgelse. Regningen var $1.430.

Patienten forventede en gratis undersøgelse. Regningen var $1.430.

Carmen Aiken fra Chicago lavede en aftale i juli 2023 til en årlig fysisk eksamen, hvor han planlægger at tjekke ud og fuldføre blødning.

Udnævnelsen fandt sted på en University of Illinois Health familiemedicinsk praksis. Aiken sagde, at lægen anbefalede, at de skulle gennemgå en celleprøve, som de ikke havde fået i mere end et år, og teste for seksuelt overførte infektioner. Aiken, der arbejder for en nonprofitorganisation og bruger pronomenet, sagde, at de også blev opfordret til at få HPV-vaccinen.

De havde testet positive for HPV i 2019 og fik til sidst fjernet virussen, men modtog ikke vaccinen for at forhindre fremtidige infektioner.

"Lyder som en god idé," fortalte Aiken, 37, til lægen.

De havde også brug for noget laboratoriearbejde, der var en del af rutinemæssig overvågning af en recept. Efter undersøgelsen, sagde Aiken, blev de dirigeret til en anden del af kontorbygningen for at uddanne blodet og modtage den første dosis af vaccinen, inden de tog afsted.

Så kom regningen.

Den medicinske procedure

Tjenester i Aikens udnævnelse omfattede en bækkenundersøgelse, vaccination og blodprøver, hvoraf nogle kontrollerer glukoseniveauer og leverfunktion.

En årlig fysisk eksamen omfatter typisk en række tjenester, som mange forsikringsselskaber er forpligtet til at dække i henhold til Affordable Care Act, såsom:

Opdatering af vaccinationer er også en almindelig tjeneste under kontrol. Vaccinen mod HPV, eller human papillomavirus, giver beskyttelse mod en infektion, der kan forårsage forskellige former for kræft. Føderale sundhedsmyndigheder anbefaler at blive vaccineret for HPV i en alder af 11 eller 12, selvom vaccinen også kan gives senere i livet.

Den endelige regning

1.430,13 USD: 1.223,22 USD for laboratorietjenester og patologi og 206,91 USD for "professionelle tjenester", som inkluderede et gebyr for et 40-minutters "høj MDM" besøg i vindretningen, hvilket indikerer et højt niveau af "medicinsk beslutningstagning" samt gebyrer for administration af immunisering og vacciner.

Faktureringsproblemet: Diagnostisk blodarbejde med en hospitalspris

Ikke alle ydelser, der kan ydes som en del af en årlig fysisk fysisk forsikring, kan betragtes som forebyggende pleje.

En patient, der har brug for blodprøver for et specifikt medicinsk problem - ligesom Aiken gør til medicinovervågning - kan blive pålagt at betale en del af regningen. Dette er tilfældet, selvom blodprøven tages under en undersøgelse sammen med forebyggende ydelser. Nogle sundhedsforsikringsselskaber vil betale for standard blodprøver som en del af et forebyggende besøg, men det er ikke altid tilfældet.

Aiken havde købt en sygesikringsplan på det føderale marked og sagde, at de var sikre på, at besøget ville blive dækket uden omkostninger for dem.

Da de fik en regning på mere end $1.400, tænkte Aiken: "Hvordan skete det?" De sagde, at de ringede til deres forsikringsselskab, Bluecross Blueshield of Illinois, og indgav derefter en tvist for de $1.223,22, de skyldte for laboratorietjenester efter deres indledende eksamen. "Det er helt klart en misforståelse."

Hendes forsikringsselskab var dog uenig i UI Healths holdning om, at de blodprøver, der blev givet under udnævnelsen, ikke var forebyggende. I et brev, der nægtede Aikens appel, afgjorde Blueshield fra Illinois, at "laboratorierne blev korrekt faktureret som diagnostiske."

I henhold til planens parametre fastslog forsikringsselskabet, at Aiken var på krogen for 50 % af omkostningerne til ambulante laboratorier i et hospitalsmiljø.

Dave van de Walle, en talsmand for Bluecross Blueshield of Illinois, ville ikke diskutere Aikens lovforslag med KFF Health News.

Francesca Sacco, en talsmand for UI Health, sagde i en e-mail-erklæring, at Aiken planlagde udnævnelsen til "medicinovervågning og en vaccine."

"Medicinovervågning betragtes ikke som en velværefordel under Affordable Care Act," sagde hun.

Sacco sagde også, at Aikens laboratorier blev sendt til behandling til University of Illinois Hospital, mere end en kilometer fra familiemedicinkontoret.

Det gjorde Aiken mere skyldig. Hospitaler tager typisk meget mere end læger eller uafhængige kommercielle laboratorier for de samme tests.

Sondringen mellem et forebyggende og diagnostisk besøg er vigtigt for faktureringsformål: Det afgør, hvem der er på krogen for regningen. Et forebyggende besøg er generelt gratis for patienterne. Et besøg for et igangværende medicinsk problem betragtes dog typisk som diagnostisk, så patienten er underlagt selvbetalinger og selvrisiko - eller endda opkrævet for to separate aftaler.

Patienterne bemærker muligvis ikke en forskel i undersøgelseslokalet. Meget af denne nuance bestemmes af lægen og registreres på regningen.

Forvirring er fortsat 15 år efter, at ACA's dækning trådte i kraft, sagde Sabrina Corlette, grundlægger og meddirektør for Center for Health Insurance Reform ved Georgetown University.

"Dette er en uhyrlig regning for rutinemæssig pleje," sagde Corlette. "Folk har bare ikke den slags penge liggende."

Løsningen

Efter at forsikringsselskabet nægtede hans appel, "faldt de ned i et hul af fortvivlelse i et stykke tid," sagde Aiken.

"Og så var der virkelig nogen, der sagde: 'Du kan betale det og så lade være med at tænke på det'."

Så dette er, hvad Aiken gjorde: "Jeg satte det på mit kreditkort."

UI Healths SACCO sagde, at hospitalssystemet er forpligtet til at arbejde med forsikringsselskaber for at løse tvister.

"Det er dog udelukkende forsikringsselskabets skøn, om en ydelse er fuldt dækket eller underlagt omkostningsdeling," sagde hun. "I dette tilfælde fastslog forsikringsselskabet, at omkostningsdeling ville gælde for en specifik del af tjenesterne. Baseret på denne bestemmelse blev patienten faktureret i overensstemmelse hermed af UI Health."

Oplevelsen satte præg på Aiken. Sidste år, sagde de, sprang de ud på et akut besøg, efter at en læge anbefalede en celleprøve, fordi de frygtede, at de ville pådrage sig endnu en stor regning.

Takeawayen

At forsinke eller undgå pleje kan føre til værre resultater, hvorfor lovgivere søgte at sikre, at patienter generelt ikke ville betale noget for forebyggende tjenester såsom vaccinationer under ACA.

Årlige eksamener er et nøgleelement i forebyggende pleje. For eksempel ved de fleste voksne, der aldrig har modtaget HPV-vaccinen, ikke, at de stadig er berettigede. Det er derfor, det er vigtigt at lade dem kende deres muligheder, sagde Verda Hicks, en gynækologisk onkolog baseret i Kansas City, Missouri.

Vaccinen giver beskyttelse mod ni typer HPV, sagde hun. Det forhindrer også HPV-relaterede kræftformer hos mænd, så Centers for Disease Control and Prevention anbefaler, at drenge også får immuniseringen.

"Bliv vaccineret," sagde Hicks. "Vi har bare ikke de samme værktøjer til mange andre kræftformer."

Bemærk, at din dækning kan variere - nogle forsikringsselskaber vil ikke dække udgifterne til vaccinen for nogle ældre patienter - og de samme tjenester kan være underlagt forskellige omkostningsdelingsregler afhængigt af, om de udføres for forebyggelse versus diagnose.

Priserne kan også variere afhængigt af, hvor plejen leveres og testning udføres. Hvis du har brug for en blodprøve, så bed din læge om at sende anmodningen til et kommercielt netværkslaboratorium. Patienter er måske ikke klar over, at laboratorier tegnet i en klinik kan sendes til et hospital til test, hvilket udsætter dem for flere omkostninger.

Kongressen har gjort et skub for at eliminere denne prisvolatilitet gennem "placeringsneutrale" betalingspolitikker. Uanset placering vil rutinepleje blive refunderet med samme takst.

"Site-neutrale reformer kan have reduceret Carmens udgifter betydeligt," sagde Christine Monahan, lektor ved Georgetowns Center for Health Insurance Reform.

I mellemtiden kunne en højesteretssag forbedre sundhedssystemet ved at fjerne kravet om, at forsikringsselskaberne dækker forebyggende tjenester som vacciner og årlige screeninger uden omkostninger for patienterne. Landsretten afhørte mundtlige indlæg den 21. april.

Hvis Justices tog side med sagsøgerne i dette semester, sagde Georgetowns Corlette: "Så mister vi alle potentielt adgang til gratis forebyggende pleje af høj kvalitet, og det ville være en rigtig skam."

Månedens regning er crowdsourced forskning fra KFF Health News og Washington Post's Well+. Siden 2018 har denne serie hjulpet mange patienter og læsere med at reducere deres lægeregninger og er blevet citeret i statshuse, U.S. Capitol og Det Hvide Hus. Har du en forvirrende eller skandaløs medicinregning, du gerne vil dele? Fortæl os om det!

Kilder: