Ο ασθενής περίμενε δωρεάν εξέταση. Ο λογαριασμός ήταν 1.430 δολάρια.

Ο ασθενής περίμενε δωρεάν εξέταση. Ο λογαριασμός ήταν 1.430 δολάρια.

Η Carmen Aiken από το Σικάγο έκλεισε ένα ραντεβού τον Ιούλιο του 2023 για μια ετήσια φυσική εξέταση όπου σχεδιάζει να ελέγξει και να ολοκληρώσει την αιμορραγία.

Το ραντεβού πραγματοποιήθηκε σε ιατρείο οικογενειακής ιατρικής στο Πανεπιστήμιο του Ιλινόις. Ο Aiken είπε ότι ο γιατρός τους συνέστησε να υποβληθούν σε τεστ Παπανικολάου, το οποίο δεν είχαν κάνει για περισσότερο από ένα χρόνο, και να εξετάσουν για σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοιμώξεις. Ο Aiken, ο οποίος εργάζεται για έναν μη κερδοσκοπικό οργανισμό και χρησιμοποιεί την αντωνυμία, είπε ότι ενθαρρύνθηκαν επίσης να κάνουν το εμβόλιο HPV.

Είχαν βρεθεί θετικοί στον HPV το 2019 και τελικά εκκαθάρισαν τον ιό, αλλά δεν έλαβαν το εμβόλιο για την πρόληψη μελλοντικών λοιμώξεων.

«Ακούγεται καλή ιδέα», είπε ο Aiken, 37 ετών, στον γιατρό.

Χρειάζονταν επίσης κάποια εργαστηριακή εργασία που ήταν μέρος της συνήθους παρακολούθησης για μια συνταγή. Μετά την εξέταση, είπε ο Aiken, κατευθύνθηκαν σε άλλο μέρος του κτιρίου γραφείων για να εκπαιδεύσουν το αίμα και να λάβουν την πρώτη δόση του εμβολίου πριν φύγουν.

Μετά ήρθε ο λογαριασμός.

Η ιατρική διαδικασία

Οι υπηρεσίες στο ραντεβού του Aiken περιλάμβαναν πυελική εξέταση, εμβολιασμό και εξετάσεις αίματος, μερικές από τις οποίες ελέγχουν τα επίπεδα γλυκόζης και τη λειτουργία του ήπατος.

Μια ετήσια φυσική εξέταση περιλαμβάνει συνήθως μια ποικιλία υπηρεσιών που πολλοί ασφαλιστές υποχρεούνται να καλύψουν βάσει του νόμου για την προσιτή φροντίδα, όπως:

Η ενημέρωση των εμβολιασμών είναι επίσης μια κοινή υπηρεσία κατά τη διάρκεια των ελέγχων. Το εμβόλιο για τον HPV, ή τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων, παρέχει προστασία έναντι μιας λοίμωξης που μπορεί να προκαλέσει διάφορους τύπους καρκίνου. Οι ομοσπονδιακοί υγειονομικοί αξιωματούχοι συνιστούν να εμβολιαστείτε για τον HPV μέχρι την ηλικία των 11 ή 12 ετών, αν και το εμβόλιο μπορεί επίσης να χορηγηθεί αργότερα στη ζωή.

Ο τελικός λογαριασμός

1.430,13 $: 1.223,22 $ για εργαστηριακές υπηρεσίες και παθολογία και 206,91 $ για «επαγγελματικές υπηρεσίες», που περιελάμβανε χρέωση για μια επίσκεψη 40 λεπτών «υψηλού MDM», υποδεικνύοντας υψηλό επίπεδο «λήψης ιατρικών αποφάσεων», καθώς και χρεώσεις για χορήγηση εμβολίων και εμβολίων.

Το πρόβλημα τιμολόγησης: Διαγνωστική εργασία αίματος με νοσοκομειακή τιμή

Δεν μπορούν να θεωρηθούν προληπτική φροντίδα όλες οι υπηρεσίες που μπορούν να παρέχονται ως μέρος μιας ετήσιας φυσικής ασφάλισης.

Ένας ασθενής που χρειάζεται εξετάσεις αίματος για ένα συγκεκριμένο ιατρικό πρόβλημα - όπως κάνει ο Aiken για την παρακολούθηση της φαρμακευτικής αγωγής - μπορεί να χρειαστεί να πληρώσει μέρος του λογαριασμού. Αυτό ισχύει ακόμη και αν η εξέταση αίματος πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια εξέτασης παράλληλα με προληπτικές υπηρεσίες. Ορισμένοι ασφαλιστές υγείας θα πληρώσουν για την τυπική εξέταση αίματος ως μέρος μιας προληπτικής επίσκεψης, αλλά αυτό δεν συμβαίνει πάντα.

Ο Aiken είχε αγοράσει ένα πρόγραμμα ασφάλισης υγείας στην ομοσπονδιακή αγορά και είπε ότι ήταν βέβαιοι ότι η επίσκεψη θα καλυπτόταν χωρίς κόστος για αυτούς.

Όταν πήραν έναν λογαριασμό για περισσότερα από 1.400 $, ο Aiken σκέφτηκε, "Πώς έγινε αυτό;" Είπαν ότι κάλεσαν τον ασφαλιστή τους, Bluecross Blueshield του Ιλινόις, και στη συνέχεια υπέβαλαν μια διαφωνία για τα 1.223,22 $ που όφειλαν για εργαστηριακές υπηρεσίες μετά την αρχική τους εξέταση. «Σίγουρα πρόκειται για παρεξήγηση».

Ωστόσο, ο ασφαλιστής της διαφώνησε με τη θέση της UI Health ότι οι εξετάσεις αίματος που παρασχέθηκαν κατά τη διάρκεια του ραντεβού δεν ήταν προληπτικές. Σε μια επιστολή που αρνείται την έκκληση του Aiken, η Blueshield του Ιλινόις αποφάνθηκε ότι «τα εργαστήρια χρεώθηκαν σωστά ως διαγνωστικά».

Σύμφωνα με τις παραμέτρους του σχεδίου, η ασφαλιστική εταιρεία διαπίστωσε ότι η Aiken βρισκόταν στο γάντζο για το 50% του κόστους των εργαστηρίων εξωτερικών ασθενών σε νοσοκομειακό περιβάλλον.

Ο Dave van de Walle, εκπρόσωπος του Bluecross Blueshield του Ιλινόις, δεν θα συζητούσε το νομοσχέδιο του Aiken με το KFF Health News.

Η Francesca Sacco, εκπρόσωπος της UI Health, είπε σε δήλωση που εστάλη μέσω email ότι ο Aiken προγραμμάτισε το ραντεβού για «παρακολούθηση φαρμάκων και εμβόλιο».

«Η παρακολούθηση της φαρμακευτικής αγωγής δεν θεωρείται όφελος ευεξίας βάσει του νόμου για την προσιτή φροντίδα», είπε.

Ο Σάκο είπε επίσης ότι τα εργαστήρια του Άικεν στάλθηκαν για επεξεργασία στο Νοσοκομείο του Πανεπιστημίου του Ιλινόις, περισσότερο από ένα μίλι από το γραφείο οικογενειακής ιατρικής.

Αυτό άφησε τον Aiken πιο ένοχο. Τα νοσοκομεία συνήθως χρεώνουν πολύ περισσότερα από τους γιατρούς ή τα ανεξάρτητα εμπορικά εργαστήρια για τις ίδιες εξετάσεις.

Η διάκριση μεταξύ προληπτικής και διαγνωστικής επίσκεψης είναι σημαντική για λόγους χρέωσης: Καθορίζει ποιος είναι έτοιμος για τον λογαριασμό. Η προληπτική επίσκεψη είναι γενικά δωρεάν για τους ασθενείς. Ωστόσο, μια επίσκεψη για ένα συνεχές ιατρικό πρόβλημα θεωρείται συνήθως διαγνωστική, επομένως ο ασθενής υπόκειται σε αντιπληρωμές και εκπτώσεις — ή ακόμη και χρεώνεται για δύο ξεχωριστά ραντεβού.

Οι ασθενείς μπορεί να μην παρατηρήσουν διαφορά στην αίθουσα εξετάσεων. Μεγάλο μέρος αυτής της απόχρωσης καθορίζεται από τον ιατρό και καταγράφεται στο λογαριασμό.

Η σύγχυση παραμένει 15 χρόνια μετά την έναρξη ισχύος της κάλυψης της ACA, δήλωσε η Sabrina Corlette, ιδρύτρια και συνδιευθύντρια του Κέντρου για τη Μεταρρύθμιση της Ασφάλισης Υγείας στο Πανεπιστήμιο Georgetown.

«Αυτός είναι ένας εξωφρενικός λογαριασμός για τη συνήθη φροντίδα», είπε η Corlette. «Οι άνθρωποι απλά δεν έχουν τέτοιου είδους χρήματα.

Η λύση

Αφού ο ασφαλιστής αρνήθηκε την έφεσή του, «έπεσαν σε μια τρύπα απόγνωσης για λίγο», είπε ο Aiken.

«Και τότε κάποιος είπε πραγματικά «Μπορείς να το πληρώσεις και μετά να σταματήσεις να το σκέφτεσαι».

Αυτό λοιπόν έκανε ο Aiken: «Το έβαλα στην πιστωτική μου κάρτα».

Η SACCO της UI Health δήλωσε ότι το νοσοκομειακό σύστημα έχει δεσμευτεί να συνεργάζεται με ασφαλιστές για την επίλυση διαφορών.

«Ωστόσο, είναι αποκλειστική διακριτική ευχέρεια της ασφαλιστικής εταιρείας εάν μια υπηρεσία καλύπτεται πλήρως ή υπόκειται σε επιμερισμό του κόστους», είπε. "Σε αυτή την περίπτωση, ο ασφαλιστής καθόρισε ότι ο επιμερισμός του κόστους θα ίσχυε για ένα συγκεκριμένο τμήμα των υπηρεσιών. Με βάση αυτόν τον προσδιορισμό, ο ασθενής χρεώθηκε ανάλογα από την UI Health."

Η εμπειρία άφησε σημάδια στον Aiken. Πέρυσι, είπαν, έφυγαν για μια επείγουσα επίσκεψη αφού ένας γιατρός συνέστησε το τεστ Παπανικολάου επειδή φοβήθηκαν ότι θα επιβαρυνθούν με άλλο μεγάλο λογαριασμό.

Το takeaway

Η καθυστέρηση ή η αποφυγή της περίθαλψης μπορεί να οδηγήσει σε χειρότερα αποτελέσματα, γι' αυτό οι νομοθέτες προσπάθησαν να διασφαλίσουν ότι οι ασθενείς γενικά δεν θα πληρώνουν τίποτα για προληπτικές υπηρεσίες, όπως οι εμβολιασμοί στο πλαίσιο της ACA.

Οι ετήσιες εξετάσεις αποτελούν βασικό στοιχείο της προληπτικής φροντίδας. Για παράδειγμα, οι περισσότεροι ενήλικες που δεν έχουν λάβει ποτέ το εμβόλιο HPV δεν γνωρίζουν ότι εξακολουθούν να είναι επιλέξιμοι. Γι' αυτό είναι σημαντικό να τους ενημερώσουμε για τις επιλογές τους, είπε η Verda Hicks, γυναικολόγος ογκολόγος με έδρα το Κάνσας Σίτι του Μιζούρι.

Το εμβόλιο παρέχει προστασία έναντι εννέα τύπων HPV, είπε. Προλαμβάνει επίσης τους καρκίνους που σχετίζονται με τον HPV στους άνδρες, επομένως τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων συνιστούν να λαμβάνουν και τα αγόρια τον εμβολιασμό.

«Εμβολιαστείτε», είπε ο Χικς. «Απλώς δεν έχουμε τα ίδια εργαλεία για πολλούς άλλους καρκίνους».

Λάβετε υπόψη ότι η κάλυψή σας μπορεί να ποικίλλει—ορισμένες ασφαλιστικές εταιρείες δεν θα καλύψουν το κόστος του εμβολίου για ορισμένους ηλικιωμένους ασθενείς—και οι ίδιες υπηρεσίες ενδέχεται να υπόκεινται σε διαφορετικούς κανόνες κατανομής κόστους ανάλογα με το εάν εκτελούνται για πρόληψη και διάγνωση.

Οι τιμές μπορεί επίσης να διαφέρουν ανάλογα με το πού παρέχεται η φροντίδα και πραγματοποιούνται οι δοκιμές. Εάν χρειάζεστε μια εξέταση αίματος, ζητήστε από το γιατρό σας να στείλει το αίτημα σε ένα εμπορικό εργαστήριο εντός του δικτύου. Οι ασθενείς μπορεί να μην συνειδητοποιούν ότι τα εργαστήρια που σχεδιάζονται σε μια κλινική μπορούν να σταλούν σε ένα νοσοκομείο για δοκιμές, εκθέτοντάς τους σε μεγαλύτερο κόστος.

Το Κογκρέσο έχει κάνει μια ώθηση για την εξάλειψη αυτής της αστάθειας των τιμών μέσω πολιτικών πληρωμών «ουδέτερης τοποθεσίας». Ανεξάρτητα από την τοποθεσία, η τακτική φροντίδα θα αποζημιωθεί με την ίδια τιμή.

«Οι ουδέτερες μεταρρυθμίσεις μπορεί να έχουν μειώσει σημαντικά τις δαπάνες της Carmen», δήλωσε η Christine Monahan, αναπληρώτρια καθηγήτρια έρευνας στο Κέντρο Μεταρρύθμισης της Ασφάλισης Υγείας του Georgetown.

Εν τω μεταξύ, μια υπόθεση του Ανωτάτου Δικαστηρίου θα μπορούσε να βελτιώσει το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης εξαλείφοντας την απαίτηση να καλύπτουν οι ασφαλιστικές υπηρεσίες προληπτικές υπηρεσίες όπως τα εμβόλια και οι ετήσιοι έλεγχοι χωρίς κόστος για τους ασθενείς. Το Ανώτατο Δικαστήριο άκουσε προφορικά επιχειρήματα στις 21 Απριλίου.

Εάν οι δικαστές συμμετείχαν με τους ενάγοντες αυτό το εξάμηνο, η Corlette της Τζορτζτάουν είπε: «Τότε πιθανώς όλοι χάνουμε την πρόσβαση σε δωρεάν, ποιοτική προληπτική φροντίδα και αυτό θα ήταν πραγματικά κρίμα».

Το Bill of the Month είναι έρευνα από το KFF Health News και το Well+ της Washington Post. Από το 2018, αυτή η σειρά έχει βοηθήσει πολλούς ασθενείς και αναγνώστες να μειώσουν τους ιατρικούς λογαριασμούς τους και έχει αναφερθεί στα κρατικά κτίρια, στο Καπιτώλιο των ΗΠΑ και στον Λευκό Οίκο. Έχετε έναν μπερδεμένο ή εξωφρενικό λογαριασμό για τα ναρκωτικά που θα θέλατε να μοιραστείτε; Πες μας για αυτό!

Πηγές: