El paciente esperaba un examen gratuito. La factura fue de $1,430.

El paciente esperaba un examen gratuito. La factura fue de $1,430.

Carmen Aiken de Chicago programó una cita en julio de 2023 para un examen físico anual donde planea revisar y completar el sangrado.

La cita se llevó a cabo en un consultorio de medicina familiar de la Universidad de Illinois Health. Aiken dijo que el médico recomendó que se sometieran a una prueba de Papanicolaou, que no se habían hecho en más de un año, y a una prueba de detección de infecciones de transmisión sexual. Aiken, que trabaja para una organización sin fines de lucro y usa el pronombre, dijo que también los alentaron a recibir la vacuna contra el VPH.

Habían dado positivo por VPH en 2019 y finalmente eliminaron el virus, pero no recibieron la vacuna para prevenir futuras infecciones.

"Parece una buena idea", le dijo Aiken, de 37 años, al médico.

También necesitaban algunos análisis de laboratorio que formaban parte del seguimiento de rutina para obtener una receta. Después del examen, dijo Aiken, fueron dirigidos a otra parte del edificio de oficinas para realizar estudios de sangre y recibir la primera dosis de la vacuna antes de partir.

Luego vino la factura.

El procedimiento medico

Los servicios en la cita de Aiken incluyeron un examen pélvico, vacunación y análisis de sangre, algunos de los cuales verifican los niveles de glucosa y la función hepática.

Un examen físico anual generalmente incluye una variedad de servicios que muchas aseguradoras deben cubrir según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, como:

La actualización de vacunas también es un servicio habitual durante los controles. La vacuna contra el VPH, o virus del papiloma humano, brinda protección contra una infección que puede causar varios tipos de cáncer. Los funcionarios federales de salud recomiendan vacunarse contra el VPH a los 11 o 12 años, aunque la vacuna también se puede administrar más adelante en la vida.

La factura final

$1,430.13: $1,223.22 para servicios de laboratorio y patología y $206.91 para “servicios profesionales”, que incluían un cargo por una visita de 40 minutos de “alta MDM” a favor del viento, lo que indica un alto nivel de “toma de decisiones médicas”, así como cargos por la administración de inmunizaciones y vacunas.

El problema de la facturación: análisis de sangre de diagnóstico con precio hospitalario

Nicht alle Dienstleistungen, die im Rahmen eines jährlichen physischen physischen Versicherungen als vorbeugende Versorgung erbracht werden können.

Un paciente que necesita análisis de sangre para un problema médico específico, como lo hace Aiken para el control de la medicación, podría tener que pagar parte de la factura. Esto es así incluso si el análisis de sangre se realiza durante un examen junto con los servicios preventivos. Algunas aseguradoras de salud pagarán análisis de sangre estándar como parte de una visita preventiva, pero no siempre es así.

Aiken había comprado un plan de seguro médico en el mercado federal y dijo que confiaba en que la visita estaría cubierta sin costo alguno para ellos.

Cuando recibieron una factura por más de $1,400, Aiken pensó: “¿Cómo sucedió esto?” Dijeron que llamaron a su aseguradora, Bluecross Blueshield of Illinois, y luego presentaron una disputa por los $1,223.22 que debían por servicios de laboratorio después de su examen inicial. "Seguramente esto es un malentendido".

Sin embargo, su aseguradora no estuvo de acuerdo con la posición de UI Health de que los análisis de sangre realizados durante la cita no eran preventivos. En una carta negando la apelación de Aiken, Blueshield de Illinois dictaminó que "los laboratorios fueron correctamente facturados como diagnósticos".

Según los parámetros del plan, la aseguradora determinó que Aiken debía pagar el 50% del costo de los laboratorios ambulatorios en un hospital.

Dave van de Walle, portavoz de Bluecross Blueshield de Illinois, no quiso discutir el proyecto de ley de Aiken con KFF Health News.

Francesca Sacco, portavoz de UI Health, dijo en un comunicado enviado por correo electrónico que Aiken programó la cita para "monitoreo de medicamentos y una vacuna".

"El control de los medicamentos no se considera un beneficio de bienestar según la Ley de Atención Médica Asequible", dijo.

Sacco también dijo que los laboratorios de Aiken fueron enviados para su procesamiento al Hospital de la Universidad de Illinois, a más de una milla de la oficina de medicina familiar.

Eso dejó a Aiken más culpable. Los hospitales suelen cobrar mucho más que los médicos o los laboratorios comerciales independientes por las mismas pruebas.

La distinción entre una visita preventiva y una de diagnóstico es importante a efectos de facturación: determina quién debe pagar la factura. Una visita preventiva generalmente es gratuita para los pacientes. Sin embargo, una visita por un problema médico continuo generalmente se considera diagnóstica, por lo que el paciente está sujeto a copagos y deducibles, o incluso se le cobra por dos citas separadas.

Es posible que los pacientes no noten la diferencia en la sala de examen. Gran parte de este matiz lo determina el proveedor médico y se registra en la factura.

La confusión persiste 15 años después de que la cobertura de la ACA entró en vigor, dijo Sabrina Corlette, fundadora y codirectora del Centro para la Reforma del Seguro Médico de la Universidad de Georgetown.

"Este es un proyecto de ley escandaloso para la atención de rutina", dijo Corlette. "La gente simplemente no tiene esa cantidad de dinero por ahí".

la solucion

Después de que la aseguradora rechazó su apelación, "cayeron en un agujero de desesperación por un tiempo", dijo Aiken.

"Y entonces alguien realmente dijo: 'Puedes pagarlo y luego dejar de pensar en ello'".

Entonces esto es lo que hizo Aiken: “Lo puse en mi tarjeta de crédito”.

SACCO de UI Health dijo que el sistema hospitalario está comprometido a trabajar con las aseguradoras para resolver disputas.

"Sin embargo, queda a criterio exclusivo de la compañía de seguros si un servicio está totalmente cubierto o sujeto a costos compartidos", dijo. "En este caso, la aseguradora determinó que el costo compartido se aplicaría a una porción específica de los servicios. Con base en esta determinación, UI Health facturó al paciente en consecuencia".

La experiencia dejó una huella en Aiken. El año pasado, dijeron, se saltaron una visita urgente después de que un médico les recomendó una prueba de Papanicolaou porque temían incurrir en otra factura grande.

la comida para llevar

Retrasar o evitar la atención puede conducir a peores resultados, razón por la cual los legisladores buscaron garantizar que los pacientes generalmente no pagaran nada por servicios preventivos como las vacunas bajo la ACA.

Los exámenes anuales son un elemento clave de la atención preventiva. Por ejemplo, la mayoría de los adultos que nunca han recibido la vacuna contra el VPH no saben que todavía son elegibles. Por eso es importante informarles sus opciones, dijo Verda Hicks, oncóloga ginecológica con sede en Kansas City, Missouri.

La vacuna brinda protección contra nueve tipos de VPH, afirmó. También previene los cánceres relacionados con el VPH en los hombres, por lo que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan que los niños también reciban la vacuna.

“Vacúnense”, dijo Hicks. "Simplemente no tenemos las mismas herramientas para muchos otros cánceres".

Tenga en cuenta que su cobertura puede variar (algunas compañías de seguros no cubrirán el costo de la vacuna para algunos pacientes mayores) y los mismos servicios pueden estar sujetos a diferentes reglas de costo compartido dependiendo de si se realizan para prevención o diagnóstico.

Los precios también pueden variar dependiendo de dónde se brinda la atención y se realizan las pruebas. Si necesita un análisis de sangre, pídale a su médico que envíe la solicitud a un laboratorio comercial dentro de la red. Es posible que los pacientes no se den cuenta de que los laboratorios extraídos en una clínica pueden enviarse a un hospital para realizar pruebas, lo que los expone a más costos.

El Congreso ha hecho esfuerzos para eliminar esta volatilidad de precios a través de políticas de pago “neutrales a la ubicación”. Independientemente de la ubicación, la atención de rutina se reembolsaría al mismo precio.

"Las reformas neutrales al sitio pueden haber reducido significativamente el gasto de Carmen", dijo Christine Monahan, profesora asociada de investigación en el Centro para la Reforma del Seguro Médico de Georgetown.

Mientras tanto, un caso de la Corte Suprema podría mejorar el sistema de atención médica al eliminar el requisito de que las aseguradoras cubran servicios preventivos como vacunas y exámenes de detección anuales sin costo para los pacientes. El Tribunal Superior escuchó los argumentos orales el 21 de abril.

Si los jueces se pusieran del lado de los demandantes este semestre, dijo Corlette de Georgetown, "entonces potencialmente todos perderíamos acceso a atención preventiva gratuita y de calidad, y eso sería una verdadera lástima".

Bill of the Month es una investigación colaborativa de KFF Health News y Well+ del Washington Post. Desde 2018, esta serie ha ayudado a muchos pacientes y lectores a reducir sus facturas médicas y ha sido citada en los parlamentos estatales, el Capitolio de los Estados Unidos y la Casa Blanca. ¿Tiene una factura de medicamentos confusa o escandalosa que le gustaría compartir? ¡Cuéntanoslo!

Fuentes: