Patsient ootas tasuta läbivaatust. Arve oli 1430 dollarit.

Patsient ootas tasuta läbivaatust. Arve oli 1430 dollarit.

Carmen Aiken Chicagost leppis 2023. aasta juulis kokku iga-aastaseks füüsiliseks läbivaatuseks, mille käigus ta kavatseb end välja registreerida ja verejooksu lõpetada.

Kohtumine toimus Illinoisi ülikooli tervise perearstipraksises. Aiken ütles, et arst soovitas neil teha Pap-testi, mida nad ei olnud enam kui aasta läbi teinud, ja sugulisel teel levivate infektsioonide testi. Aiken, kes töötab mittetulundusühingus ja kasutab seda asesõna, ütles, et neid julgustati ka HPV vaktsiini hankima.

Nende HPV test oli 2019. aastal positiivne ja lõpuks viirusest vabanenud, kuid nad ei saanud vaktsiini, et vältida tulevasi nakkusi.

"Kõlab hea ideena," ütles 37-aastane Aiken arstile.

Nad vajasid ka mõningaid laboritöid, mis olid osa retsepti väljakirjutamise rutiinsest jälgimisest. Aiken ütles, et pärast läbivaatust suunati nad kontorihoone teise ossa, et verd harida ja enne lahkumist esimene vaktsiiniannus vastu võtta.

Siis tuli arve.

Meditsiiniline protseduur

Aikeni vastuvõtul pakutavad teenused hõlmasid vaagnapiirkonna läbivaatust, vaktsineerimist ja vereanalüüse, millest mõned kontrollivad glükoosi taset ja maksafunktsiooni.

Iga-aastane füüsiline läbivaatus sisaldab tavaliselt mitmesuguseid teenuseid, mida paljud kindlustusandjad peavad taskukohase hoolduse seaduse alusel katma, näiteks:

Vaktsineerimise ajakohastamine on samuti tavaline teenus kontrollide ajal. HPV ehk inimese papilloomiviiruse vaktsiin pakub kaitset infektsiooni vastu, mis võib põhjustada erinevat tüüpi vähki. Föderaalsed tervishoiuametnikud soovitavad end HPV vastu vaktsineerida 11. või 12. eluaastaks, kuigi vaktsiini võib anda ka hilisemas elus.

Lõpparve

1430,13 dollarit: 1223,22 dollarit laboriteenuste ja patoloogia eest ning 206,91 dollarit "professionaalsete teenuste eest", mis sisaldas tasu 40-minutilise "kõrge MDM-i" allatuulevisiidi eest, mis näitab "meditsiiniliste otsuste tegemise" kõrget taset, samuti tasusid immuniseerimise ja vaktsiinide eest.

Arveldusprobleem: diagnostiline veretöö haigla hinnaga

Mitte kõiki teenuseid, mida saab iga-aastase füüsilise kindlustuse raames osutada, ei saa pidada ennetavaks hoolduseks.

Patsiendilt, kes vajab konkreetse meditsiinilise probleemi jaoks vereanalüüse – nagu seda teeb Aiken ravimite jälgimiseks –, võidakse nõuda osa arvest tasumist. Seda isegi siis, kui vereanalüüs tehakse läbivaatuse käigus koos ennetusteenustega. Mõned tervisekindlustusandjad maksavad tavapärase veretöö eest ennetava visiidi osana, kuid see ei ole alati nii.

Aiken oli ostnud föderaalturult tervisekindlustuse plaani ja ütles, et nad on kindlad, et külastus kaetakse neile tasuta.

Kui nad said arve üle 1400 dollari, mõtles Aiken: "Kuidas see juhtus?" Nad ütlesid, et helistasid oma kindlustusandjale Illinoisi Bluecross Blueshieldile ja esitasid seejärel vaidluse 1223,22 dollari osas, mille nad võlgnesid laboriteenuste eest pärast esialgset eksamit. "Kindlasti on see arusaamatus."

Tema kindlustusandja aga ei nõustunud UI Healthi seisukohaga, et vastuvõtul antud vereanalüüsid ei olnud ennetavad. Aikeni apellatsiooni tagasilükkamises otsustas Illinoisi Blueshield, et "laboratooriumid olid diagnostiliselt õigesti arveldatud".

Plaani parameetrite kohaselt tegi kindlustusandja kindlaks, et Aiken sai 50% haiglatingimustes ambulatoorsete laborite kuludest.

Illinoisi Bluecross Blueshieldi pressiesindaja Dave van de Walle ei arutanud Aikeni arvet KFF Health Newsiga.

UI Healthi pressiesindaja Francesca Sacco ütles e-kirjas saadetud avalduses, et Aiken määras kohtumise "ravimite jälgimiseks ja vaktsiiniks".

"Ravimite jälgimist ei peeta taskukohase hoolduse seaduse kohaselt tervisehüveks," ütles ta.

Sacco ütles ka, et Aikeni laborid saadeti töötlemiseks Illinoisi ülikooli haiglasse, mis asub perearstikabinetist enam kui miili kaugusel.

See jättis Aikeni rohkem süüdi. Haiglad võtavad samade testide eest tavaliselt palju rohkem tasu kui arstid või sõltumatud kommertslaborid.

Ennetava ja diagnostilise visiidi eristamine on arveldamise seisukohalt oluline: see määrab, kes on arve konksul. Ennetav visiit on patsientidele üldjuhul tasuta. Kuid käimasoleva meditsiinilise probleemiga seotud visiiti peetakse tavaliselt diagnostiliseks, nii et patsiendilt tuleb tasuda ja omavastutus - või isegi kahe erineva kohtumise eest.

Patsiendid ei pruugi uuringuruumis erinevust märgata. Suure osa sellest nüansist määrab raviarst ja see kantakse arvele.

Segadus püsib 15 aastat pärast ACA kindlustuskaitse jõustumist, ütles Georgetowni ülikooli ravikindlustusreformi keskuse asutaja ja kaasdirektor Sabrina Corlette.

"See on ennekuulmatu arve tavapärase hoolduse eest," ütles Corlette. "Inimestel lihtsalt ei ole sellist raha käes."

Lahendus

Pärast seda, kui kindlustusandja tema kaebuse tagasi lükkas, langesid nad mõneks ajaks meeleheite auku, ütles Aiken.

"Ja siis keegi tõesti ütles nagu: "Sa võid selle ära maksta ja siis lõpeta sellele mõtlemise."

Nii tegi Aiken: "Ma panin selle oma krediitkaardile."

UI Healthi SACCO ütles, et haiglasüsteem on pühendunud vaidluste lahendamisel koostööle kindlustusandjatega.

"Kindlustusselts otsustab siiski, kas teenus on täielikult kaetud või kuulub kulude jagamisele," ütles ta. "Antud juhul tegi kindlustusandja kindlaks, et kulude jagamine kehtib teatud teenuste osa kohta. Selle otsuse põhjal esitas UI Health patsiendile vastava arve."

Kogemus jättis Aikenisse jälje. Eelmisel aastal jätsid nad nende sõnul kiireloomulise visiidi vahele pärast seda, kui arst soovitas teha Pap-testi, kuna kartsid, et neil tekib uus suur arve.

Takeaway

Hoolduse edasilükkamine või vältimine võib viia halvemate tulemusteni, mistõttu püüdsid seadusandjad tagada, et patsiendid ei maksaks üldiselt ennetavate teenuste eest, nagu vaktsineerimine ACA alusel, midagi.

Iga-aastased eksamid on ennetava hoolduse põhielement. Näiteks enamik täiskasvanuid, kes pole kunagi HPV-vaktsiini saanud, ei tea, et nad on endiselt abikõlblikud. Sellepärast on oluline neile oma valikutest teada anda, ütles Missouri osariigis Kansas Citys asuv günekoloogiline onkoloog Verda Hicks.

Ta ütles, et vaktsiin pakub kaitset üheksa HPV tüübi vastu. Samuti hoiab see ära HPV-ga seotud vähktõve meestel, seega soovitab haiguste tõrje ja ennetamise keskused vaktsineerida ka poisse.

"Vaktsineerige end," ütles Hicks. "Meil lihtsalt pole samu vahendeid paljude teiste vähivormide jaoks."

Pange tähele, et teie katvus võib erineda – mõned kindlustusseltsid ei kata mõne vanema patsiendi vaktsiinikulusid – ja samade teenuste suhtes võivad kehtida erinevad kulude jagamise reeglid, olenevalt sellest, kas neid tehakse ennetustööks või diagnoosimiseks.

Hinnad võivad samuti erineda olenevalt sellest, kus hooldus toimub ja kus testimine toimub. Kui vajate vereanalüüsi, paluge oma arstil saata päring võrgusisesesse kaubanduslikku laborisse. Patsiendid ei pruugi aru saada, et kliinikus koostatud laborid saab saata haiglasse testimiseks, mis toob neile rohkem kulusid.

Kongress on teinud tõuke selle hinnakõikumise kõrvaldamiseks "asukohaneutraalsete" maksepoliitikate abil. Olenemata asukohast hüvitatakse rutiinse hoolduse kulud samas määras.

"Saidineutraalsed reformid võisid märkimisväärselt vähendada Carmeni kulutusi," ütles Georgetowni ravikindlustusreformi keskuse dotsent Christine Monahan.

Samal ajal võib ülemkohtu juhtum parandada tervishoiusüsteemi, kaotades nõude, mille kohaselt kindlustusandjad katavad ennetavaid teenuseid, nagu vaktsiinid ja iga-aastased sõeluuringud, patsientidele tasuta. Kõrgem kohus kuulas suulisi seisukohti 21. aprillil.

Kui Justices asus sel semestril hagejate poolele, ütles Georgetowni Corlette: "Siis kaotame kõik potentsiaalselt juurdepääsu tasuta kvaliteetsele ennetavale hooldusele ja see oleks tõeline häbi."

Kuu arve on KFF Health Newsi ja Washington Posti Well+ poolt tellitud uurimustöö. Alates 2018. aastast on see sari aidanud paljudel patsientidel ja lugejatel raviarveid vähendada ning seda on tsiteeritud osariigihoonetes, USA kapitooliumis ja Valges Majas. Kas teil on segane või ennekuulmatu ravimiarve, mida soovite jagada? Räägi meile sellest!

Allikad: