Le patient attendait un examen gratuit. La facture s'élevait à 1 430 $.

Le patient attendait un examen gratuit. La facture s'élevait à 1 430 $.

Carmen Aiken de Chicago a pris rendez-vous en juillet 2023 pour un examen physique annuel au cours duquel il prévoit vérifier et terminer les saignements.

Le rendez-vous a eu lieu dans un cabinet de médecine familiale de l’Université de l’Illinois Health. Aiken a déclaré que le médecin leur avait recommandé de subir un test Pap, ce qu'ils n'avaient pas fait depuis plus d'un an, et de tester les infections sexuellement transmissibles. Aiken, qui travaille pour une organisation à but non lucratif et utilise le pronom, a déclaré qu'ils étaient également encouragés à se faire vacciner contre le VPH.

Ils avaient été testés positifs au VPH en 2019 et ont finalement éliminé le virus, mais n’ont pas reçu le vaccin pour prévenir de futures infections.

"Cela semble être une bonne idée", a déclaré Aiken, 37 ans, au médecin.

Ils avaient également besoin de travaux de laboratoire faisant partie de la surveillance de routine d'une ordonnance. Après l’examen, a déclaré Aiken, ils ont été dirigés vers une autre partie de l’immeuble de bureaux pour faire le prélèvement de sang et recevoir la première dose du vaccin avant de partir.

Puis vint la facture.

La procédure médicale

Les services prévus pour le rendez-vous d'Aiken comprenaient un examen pelvien, une vaccination et des analyses de sang, dont certaines vérifient la glycémie et la fonction hépatique.

Un examen physique annuel comprend généralement une variété de services que de nombreux assureurs sont tenus de couvrir en vertu de la Loi sur les soins abordables, tels que :

La mise à jour des vaccinations est également un service courant lors des contrôles. Le vaccin contre le VPH, ou virus du papillome humain, offre une protection contre une infection pouvant causer divers types de cancer. Les autorités fédérales de la santé recommandent de se faire vacciner contre le VPH avant l’âge de 11 ou 12 ans, bien que le vaccin puisse également être administré plus tard dans la vie.

La facture finale

1 430,13 $ : 1 223,22 $ pour les services de laboratoire et la pathologie et 206,91 $ pour les « services professionnels », qui comprenaient des frais pour une visite sous le vent « à MDM élevée », indiquant un niveau élevé de « prise de décision médicale », ainsi que des frais pour l'administration de la vaccination et des vaccins.

Le problème de la facturation : une analyse de sang diagnostique avec un prix d'hôpital

Tous les services pouvant être fournis dans le cadre d’une assurance physique annuelle ne peuvent pas être considérés comme des soins préventifs.

Un patient qui a besoin de tests sanguins pour un problème médical spécifique – comme le fait Aiken pour le suivi des médicaments – pourrait devoir payer une partie de la facture. C'est le cas même si la prise de sang est réalisée lors d'un examen en collaboration avec les services de prévention. Certaines caisses d'assurance maladie prennent en charge des analyses de sang standard dans le cadre d'une visite préventive, mais ce n'est pas toujours le cas.

Aiken avait souscrit un plan d'assurance maladie sur le marché fédéral et s'était déclaré convaincu que la visite serait couverte sans frais pour lui.

Lorsqu'ils ont reçu une facture de plus de 1 400 $, Aiken s'est demandé : « Comment est-ce arrivé ? » Ils ont déclaré avoir appelé leur assureur, Bluecross Blueshield of Illinois, puis déposé un litige concernant les 1 223,22 $ qu'ils devaient pour les services de laboratoire après leur examen initial. "C'est sûrement un malentendu."

Cependant, son assureur n'était pas d'accord avec la position d'UI Health selon laquelle les analyses de sang fournies lors du rendez-vous n'étaient pas préventives. Dans une lettre rejetant l'appel d'Aiken, Blueshield de l'Illinois a statué que « les laboratoires avaient été correctement facturés comme laboratoires de diagnostic ».

Selon les paramètres du plan, l'assureur a déterminé qu'Aiken devait payer 50 % du coût des laboratoires ambulatoires en milieu hospitalier.

Dave van de Walle, porte-parole de Bluecross Blueshield de l'Illinois, n'a pas voulu discuter du projet de loi d'Aiken avec KFF Health News.

Francesca Sacco, porte-parole d'UI Health, a déclaré dans un communiqué envoyé par courrier électronique qu'Aiken avait programmé le rendez-vous pour "un suivi des médicaments et un vaccin".

"La surveillance des médicaments n'est pas considérée comme un avantage pour le bien-être en vertu de la loi sur les soins abordables", a-t-elle déclaré.

Sacco a également déclaré que les laboratoires d'Aiken avaient été envoyés pour traitement à l'hôpital de l'Université de l'Illinois, à plus d'un mile du cabinet de médecine familiale.

Cela rendait Aiken encore plus coupable. Les hôpitaux facturent généralement beaucoup plus que les médecins ou les laboratoires commerciaux indépendants pour les mêmes tests.

La distinction entre une visite préventive et une visite diagnostique est importante à des fins de facturation : elle détermine qui doit payer la facture. Une visite préventive est généralement gratuite pour les patients. Cependant, une visite pour un problème médical persistant est généralement considérée comme un diagnostic, de sorte que le patient est soumis à des quotes-parts et à des franchises – ou même facturé pour deux rendez-vous distincts.

Les patients peuvent ne pas remarquer de différence dans la salle d’examen. Une grande partie de cette nuance est déterminée par le prestataire médical et enregistrée sur la facture.

La confusion demeure 15 ans après l'entrée en vigueur de la couverture de l'ACA, a déclaré Sabrina Corlette, fondatrice et codirectrice du Centre pour la réforme de l'assurance maladie à l'Université de Georgetown.

"C'est un projet de loi scandaleux pour les soins de routine", a déclaré Corlette. « Les gens n’ont tout simplement pas ce genre d’argent qui traîne. »

La solution

Après que l’assureur ait rejeté son appel, ils « sont tombés dans le désespoir pendant un moment », a déclaré Aiken.

"Et puis quelqu'un a vraiment dit : 'Vous pouvez le payer et arrêter d'y penser.'"

Voici donc ce qu'Aiken a fait : "Je l'ai mis sur ma carte de crédit."

SACCO d'UI Health a déclaré que le système hospitalier s'engage à travailler avec les assureurs pour résoudre les différends.

"Cependant, il appartient à la compagnie d'assurance de décider si un service est entièrement couvert ou soumis au partage des coûts", a-t-elle déclaré. "Dans ce cas, l'assureur a déterminé que le partage des coûts s'appliquerait à une partie spécifique des services. Sur la base de cette détermination, le patient a été facturé en conséquence par UI Health."

L’expérience a laissé une marque sur Aiken. L'année dernière, ont-ils déclaré, ils n'ont pas pu se rendre à une visite urgente après qu'un médecin leur ait recommandé un test Pap, car ils craignaient d'avoir à payer une autre grosse facture.

Les plats à emporter

Retarder ou éviter les soins peut entraîner de pires résultats, c'est pourquoi les législateurs ont cherché à garantir que les patients ne paieraient généralement rien pour les services préventifs tels que les vaccinations dans le cadre de l'ACA.

Les examens annuels sont un élément clé des soins préventifs. Par exemple, la plupart des adultes qui n’ont jamais reçu le vaccin contre le VPH ne savent pas qu’ils sont toujours éligibles. C'est pourquoi il est important de leur faire connaître leurs options, a déclaré Verda Hicks, oncologue gynécologique basée à Kansas City, Missouri.

Le vaccin offre une protection contre neuf types de VPH, a-t-elle déclaré. Il prévient également les cancers liés au VPH chez les hommes, c'est pourquoi les Centers for Disease Control and Prevention recommandent que les garçons reçoivent également le vaccin.

«Faites-vous vacciner», a déclaré Hicks. « Nous ne disposons tout simplement pas des mêmes outils pour de nombreux autres cancers. »

Notez que votre couverture peut varier (certaines compagnies d'assurance ne couvrent pas le coût du vaccin pour certains patients âgés) et que les mêmes services peuvent être soumis à des règles de partage des coûts différentes selon qu'ils sont fournis à des fins de prévention ou de diagnostic.

Les prix peuvent également varier en fonction du lieu où les soins sont prodigués et où les tests sont effectués. Si vous avez besoin d'une prise de sang, demandez à votre médecin d'envoyer la demande à un laboratoire commercial en réseau. Les patients ne réalisent peut-être pas que les laboratoires recrutés dans une clinique peuvent être envoyés à l’hôpital pour des tests, ce qui les expose à des coûts plus élevés.

Le Congrès s’est efforcé d’éliminer cette volatilité des prix grâce à des politiques de paiement « neutres en termes de localisation ». Quel que soit le lieu, les soins courants seraient remboursés au même tarif.

« Des réformes neutres sur le site pourraient avoir réduit considérablement les dépenses de Carmen », a déclaré Christine Monahan, professeure de recherche agrégée au Centre pour la réforme de l'assurance maladie de Georgetown.

Entre-temps, une décision de la Cour suprême pourrait améliorer le système de santé en éliminant l'obligation pour les assureurs de couvrir gratuitement les services préventifs tels que les vaccins et les dépistages annuels. La Haute Cour a entendu les plaidoiries le 21 avril.

Si les juges se rangeaient du côté des plaignants ce semestre, Corlette de Georgetown a déclaré : "Nous perdrons alors potentiellement tous l'accès à des soins préventifs gratuits et de qualité, et ce serait vraiment dommage."

Bill of the Month est une recherche participative de KFF Health News et de Well+ du Washington Post. Depuis 2018, cette série a aidé de nombreux patients et lecteurs à réduire leurs factures médicales et a été citée dans les États, au Capitole des États-Unis et à la Maison Blanche. Avez-vous une facture de médicament déroutante ou scandaleuse que vous aimeriez partager ? Parlez-nous-en !

Sources :