Pacijent je očekivao besplatan pregled. Račun je bio 1430 dolara.

Pacijent je očekivao besplatan pregled. Račun je bio 1430 dolara.

Carmen Aiken iz Chicaga zakazala je u srpnju 2023. godišnji fizički pregled na kojem se planira odjaviti i završiti krvarenje.

Imenovanje je održano u ordinaciji obiteljske medicine Sveučilišta Illinois Health. Aiken je rekao da im je liječnik preporučio da obave Papa test, koji nisu imale više od godinu dana, i da se testiraju na spolno prenosive infekcije. Aiken, koji radi za neprofitnu organizaciju i koristi tu zamjenicu, rekao je da su ih također poticali da dobiju cjepivo protiv HPV-a.

Oni su 2019. godine bili pozitivni na HPV i na kraju su izliječili virus, ali nisu primili cjepivo kako bi spriječili buduće infekcije.

"Zvuči kao dobra ideja", rekao je 37-godišnji Aiken liječniku.

Trebali su i neki laboratorijski rad koji je bio dio rutinskog praćenja recepta. Nakon pregleda, rekao je Aiken, upućeni su u drugi dio poslovne zgrade kako bi procijenili krv i primili prvu dozu cjepiva prije odlaska.

Onda je došao račun.

Medicinski postupak

Usluge koje je Aiken odredio uključivale su pregled zdjelice, cijepljenje i krvne pretrage, od kojih su neke provjeravale razinu glukoze i funkciju jetre.

Godišnji fizički pregled obično uključuje različite usluge koje su mnogi osiguravatelji dužni pokriti prema Zakonu o pristupačnoj skrbi, kao što su:

Ažuriranje imunizacije također je uobičajena usluga tijekom pregleda. Cjepivo protiv HPV-a ili humanog papiloma virusa pruža zaštitu od infekcije koja može uzrokovati razne vrste raka. Savezni zdravstveni službenici preporučuju cijepljenje protiv HPV-a do dobi od 11 ili 12 godina, iako se cjepivo može primijeniti i kasnije u životu.

Konačni račun

1430,13 USD: 1223,22 USD za laboratorijske usluge i patologiju i 206,91 USD za "profesionalne usluge", koje uključuju naknadu za 40-minutni "visoki MDM" posjet niz vjetar, što ukazuje na visoku razinu "medicinskog odlučivanja", kao i naknade za administraciju imunizacije i cjepiva.

Problem naplate: Dijagnostički nalaz krvi s bolničkom cijenom

Ne mogu se sve usluge koje se mogu pružiti kao dio godišnjeg fizičkog osiguranja smatrati preventivnom njegom.

Pacijent koji treba krvne pretrage za određeni medicinski problem - kao što Aiken radi za praćenje lijekova - možda će morati platiti dio računa. To je slučaj čak i ako se krvna pretraga provodi tijekom pregleda uz preventivne usluge. Neki će zdravstveni osiguravatelji platiti standardne analize krvi kao dio preventivnog posjeta, ali to nije uvijek slučaj.

Aiken je kupio plan zdravstvenog osiguranja na saveznom tržištu i rekao je da su uvjereni da će posjet biti pokriven besplatno za njih.

Kad su dobili račun na više od 1400 dolara, Aiken je pomislio: "Kako se to dogodilo?" Rekli su da su nazvali svojeg osiguravatelja, Bluecross Blueshield iz Illinoisa, i potom pokrenuli spor za 1223,22 dolara koje su dugovali za laboratorijske usluge nakon prvog pregleda. “Ovo je sigurno nesporazum.”

Međutim, njezin osiguravatelj nije se složio sa stajalištem UI Healtha da krvni testovi koji su dani tijekom pregleda nisu bili preventivni. U pismu kojim odbija Aikenovu žalbu, Blueshield iz Illinoisa presudio je da su "laboratoriji ispravno naplaćeni kao dijagnostički."

Prema parametrima plana, osiguravatelj je utvrdio da je Aiken na udici za 50% troškova ambulantnih laboratorija u bolničkom okruženju.

Dave van de Walle, glasnogovornik Bluecross Blueshielda iz Illinoisa, nije želio razgovarati o Aikenovom računu s KFF Health News.

Francesca Sacco, glasnogovornica UI Healtha, rekla je u izjavi poslanoj e-poštom da je Aiken zakazao termin za "praćenje lijekova i cjepiva".

"Praćenje lijekova ne smatra se dobrobiti prema Zakonu o pristupačnoj skrbi", rekla je.

Sacco je također rekao da su Aikenovi laboratoriji poslani na obradu u bolnicu Sveučilišta Illinois, udaljenu više od milje od ordinacije obiteljske medicine.

To je Aikena učinilo još krivim. Bolnice obično naplaćuju mnogo više od liječnika ili neovisnih komercijalnih laboratorija za iste pretrage.

Razlika između preventivnog i dijagnostičkog posjeta važna je za potrebe naplate: ona određuje tko je na udici za račun. Preventivni pregled za pacijente je u pravilu besplatan. Međutim, posjet zbog tekućeg medicinskog problema obično se smatra dijagnostičkim, tako da pacijent podliježe plaćanju i odbitku - ili čak dva odvojena termina.

Pacijenti možda neće primijetiti razliku u sobi za pregled. Velik dio ove nijanse određuje liječnik i bilježi ih na računu.

Zbunjenost ostaje 15 godina nakon što je pokrivenost ACA-e stupila na snagu, rekla je Sabrina Corlette, osnivačica i suvoditeljica Centra za reformu zdravstvenog osiguranja na Sveučilištu Georgetown.

"Ovo je nečuven račun za rutinsku njegu", rekla je Corlette. "Ljudi jednostavno nemaju toliki novac."

Rješenje

Nakon što je osiguravatelj odbio njegovu žalbu, oni su "nakratko pali u rupu očaja", rekao je Aiken.

"A onda je netko stvarno rekao: 'Možeš to platiti i onda prestati razmišljati o tome'."

Evo što je Aiken učinio: "Stavio sam to na svoju kreditnu karticu."

SACCO iz UI Healtha rekao je da je bolnički sustav predan suradnji s osiguravateljima na rješavanju sporova.

"Međutim, isključivo je diskrecijsko pravo osiguravajućeg društva je li usluga u potpunosti pokrivena ili podliježe podjeli troškova", rekla je. "U ovom slučaju, osiguravatelj je odredio da će se podjela troškova primijeniti na određeni dio usluga. Na temelju ove odluke, UI Health je pacijentu naplatio odgovarajući račun."

Iskustvo je ostavilo traga na Aikenu. Prošle su godine, rekli su, preskočili hitan posjet nakon što im je liječnik preporučio Papa test jer su se bojali da će napraviti još jedan veliki račun.

Za ponijeti

Odgađanje ili izbjegavanje skrbi može dovesti do lošijih ishoda, zbog čega su zakonodavci nastojali osigurati da pacijenti općenito ne plaćaju ništa za preventivne usluge kao što su cijepljenja prema ACA-u.

Godišnji pregledi ključni su element preventivne njege. Na primjer, većina odraslih osoba koje nikada nisu primile cjepivo protiv HPV-a ne znaju da još uvijek ispunjavaju uvjete. Zato je važno dati im do znanja koje su mogućnosti, rekla je Verda Hicks, ginekološka onkologinja iz Kansas Cityja, Missouri.

Cjepivo pruža zaštitu od devet tipova HPV-a, rekla je. Također sprječava karcinome povezane s HPV-om kod muškaraca, stoga Centri za kontrolu i prevenciju bolesti preporučuju da se cijepi i dječacima.

"Cijepite se", rekao je Hicks. "Jednostavno nemamo iste alate za mnoge druge vrste raka."

Imajte na umu da vaše pokriće može varirati—neka osiguravajuća društva neće pokriti troškove cjepiva za neke starije pacijente—a iste usluge mogu podlijegati različitim pravilima o podjeli troškova ovisno o tome jesu li korištene za prevenciju ili za dijagnozu.

Cijene također mogu varirati ovisno o tome gdje se skrb pruža i gdje se obavlja testiranje. Ako trebate analizu krvi, zamolite svog liječnika da pošalje zahtjev komercijalnom laboratoriju unutar mreže. Pacijenti možda neće shvatiti da se laboratoriji izvučeni u klinici mogu poslati u bolnicu na testiranje, što ih izlaže većim troškovima.

Kongres se založio za uklanjanje ove nestabilnosti cijena putem politika plaćanja "neutralnih prema lokaciji". Bez obzira na lokaciju, rutinska skrb bi se nadoknadila po istoj stopi.

“Reforme neutralne lokacije mogle su značajno smanjiti Carmeninu potrošnju”, rekla je Christine Monahan, izvanredna profesorica istraživanja u Georgetownovom centru za reformu zdravstvenog osiguranja.

U međuvremenu, slučaj Vrhovnog suda mogao bi poboljšati sustav zdravstvene zaštite eliminirajući zahtjev da osiguravatelji pokrivaju preventivne usluge poput cjepiva i godišnjih pregleda bez troškova za pacijente. Visoki sud saslušao je usmene argumente 21. travnja.

Ako su suci ovog semestra stali na stranu tužitelja, Corlette iz Georgetowna je rekla: "Onda svi potencijalno gubimo pristup besplatnoj, kvalitetnoj preventivnoj skrbi, a to bi bila prava šteta."

Bill of the Month istraživanje je prikupljeno od strane KFF Health News i Well+ Washington Posta. Od 2018. ova je serija pomogla mnogim pacijentima i čitateljima da smanje svoje medicinske račune i citirana je u državnim kućama, Kapitolu i Bijeloj kući. Imate li zbunjujući ili nečuveni račun za lijekove koji biste htjeli podijeliti? Recite nam o tome!

Izvori: