A beteg ingyenes vizsgálatot várt. A számla 1430 dollár volt.

A beteg ingyenes vizsgálatot várt. A számla 1430 dollár volt.

A chicagói Carmen Aiken 2023 júliusában időpontot egyeztetett egy éves fizikális vizsgálatra, ahol azt tervezi, hogy kivizsgálja és befejezi a vérzést.

A kinevezésre az Illinois-i Egyetem egészségügyi családorvosi rendelőjében került sor. Aiken azt mondta, hogy az orvos azt javasolta nekik, hogy végezzenek Pap-kenetet, amelyet már több mint egy éve nem végeztek, és végezzenek szexuális úton terjedő fertőzéseket. Aiken, aki egy nonprofit szervezetnek dolgozik, és a névmást használja, azt mondta, hogy őket is ösztönözték a HPV-oltás beszerezésére.

2019-ben HPV-tesztje pozitív lett, és végül megszabadultak a vírustól, de nem kapták meg a későbbi fertőzések megelőzésére szolgáló vakcinát.

„Jó ötletnek hangzik” – mondta a 37 éves Aiken az orvosnak.

Szükségük volt néhány laboratóriumi munkára is, amely a vényköteles rutinellenőrzés része volt. Aiken elmondta, hogy a vizsgálat után az irodaház másik részébe irányították őket, hogy oktassák a vért és megkapják az első adag oltóanyagot, mielőtt elindultak.

Aztán jött a számla.

Az orvosi eljárás

Aiken kinevezése során a szolgáltatások közé tartozott a kismedencei vizsgálat, az oltás és a vérvizsgálat, amelyek közül néhány a glükózszintet és a májműködést ellenőrzi.

Az éves fizikai vizsga általában számos olyan szolgáltatást tartalmaz, amelyeket sok biztosítónak fedeznie kell az Affordable Care Act értelmében, mint például:

A védőoltások frissítése is gyakori szolgáltatás a szűrések során. A HPV vagy a humán papillomavírus elleni vakcina védelmet nyújt egy olyan fertőzés ellen, amely különféle típusú rákot okozhat. A szövetségi egészségügyi tisztviselők azt javasolják, hogy 11 vagy 12 éves korig kapjanak védőoltást a HPV ellen, bár a vakcina későbbi életkorban is beadható.

A végső számla

1 430,13 USD: 1 223,22 USD laboratóriumi szolgáltatásokra és patológiákra és 206,91 USD „professzionális szolgáltatásokra”, amely magában foglalta a 40 perces „magas MDM” hátszél látogatás díját, ami az „orvosi döntéshozatal” magas szintjét jelzi, valamint az immunizálás és az oltások díját.

A számlázási probléma: Diagnosztikai vérvétel kórházi áron

Nem minden olyan szolgáltatás tekinthető megelőző ellátásnak, amely az éves fizikai biztosítás részeként nyújtható.

Előfordulhat, hogy a számla egy részét ki kell fizetnie annak a betegnek, akinek egy adott egészségügyi probléma miatt vérvizsgálatra van szüksége – mint Aikennél a gyógyszeres kezelés ellenőrzéséhez. Ez akkor is így van, ha a vérvizsgálatot a megelőző szolgáltatások mellett végzett vizsgálat során végzik. Egyes egészségbiztosítók fizetik a szokásos vérvételt a megelőző látogatás részeként, de ez nem mindig van így.

Aiken egészségbiztosítási csomagot vásárolt a szövetségi piacon, és azt mondta, hogy biztosak abban, hogy a látogatást költségmentesen fedezik.

Amikor több mint 1400 dolláros számlát kaptak, Aiken azt gondolta: „Hogyan történt ez?” Azt mondták, felhívták biztosítójukat, a Bluecross Blueshield of Illinois-t, majd vitát nyújtottak be 1223,22 dollárral, amivel tartoztak a laborszolgáltatásokért az első vizsga után. – Ez biztos félreértés.

Biztosítója azonban nem értett egyet az UI Health álláspontjával, miszerint a találkozó során elvégzett vérvizsgálatok nem voltak megelőző jellegűek. Aiken fellebbezését elutasító levélben az Illinois-i Blueshield kimondta, hogy "a laboratóriumokat helyesen számlázták diagnosztikai vizsgálatként".

A terv paraméterei alapján a biztosító megállapította, hogy Aiken a kórházi körülmények között a járóbeteg-laboratóriumok költségeinek 50%-át kapta.

Dave van de Walle, az Illinois-i Bluecross Blueshield szóvivője nem vitatta meg Aiken törvénytervezetét a KFF Health News-szal.

Francesca Sacco, az UI Health szóvivője egy e-mailben küldött nyilatkozatában azt mondta, hogy Aiken "gyógyszeres ellenőrzésre és oltásra" ütemezte be az időpontot.

"A gyógyszeres felügyelet nem minősül wellness-előnynek a megfizethető ellátásról szóló törvény értelmében" - mondta.

Sacco azt is elmondta, hogy Aiken laboratóriumait feldolgozásra az Illinoisi Egyetem Kórházába küldték, több mint egy mérföldre a családorvosi irodától.

Ettől Aiken bűnösebb lett. A kórházak általában sokkal többet kérnek, mint az orvosok vagy a független kereskedelmi laboratóriumok ugyanazokért a vizsgálatokért.

A megelőző és a diagnosztikai vizit közötti különbségtétel fontos számlázási szempontból: ez határozza meg, hogy kinek a horogja a számla. A megelőző látogatás általában ingyenes a betegek számára. A folyamatban lévő egészségügyi probléma miatti látogatás azonban jellemzően diagnosztikusnak minősül, így a beteget önrész és önrész fizetése terheli – vagy akár két külön időpontért is díjat számítanak fel.

Előfordulhat, hogy a betegek nem észlelnek különbséget a vizsgálóteremben. Ennek az árnyalatnak nagy részét az orvos határozza meg, és rögzíti a számlán.

A zűrzavar 15 évvel az ACA hatályának hatályba lépése után is fennáll - mondta Sabrina Corlette, a Georgetown Egyetem Egészségbiztosítási Reform Központjának alapítója és társigazgatója.

„Ez egy felháborító számla a rutinápolásért” – mondta Corlette. "Az embereknek egyszerűen nincs annyi pénzük."

A megoldás

Miután a biztosító elutasította fellebbezését, "egy időre a kétségbeesés gödörébe estek" - mondta Aiken.

"És akkor valaki tényleg azt mondta, hogy "kifizetheti, aztán ne gondoljon rá."

Tehát ezt tette Aiken: „A hitelkártyámra tettem.”

Az UI Health SACCO-ja szerint a kórházi rendszer elkötelezett amellett, hogy a biztosítókkal együttműködve megoldja a vitákat.

„Azonban a biztosító kizárólagos mérlegelési jogkörébe tartozik, hogy egy szolgáltatás teljes körűen fedezett-e, vagy költségmegosztásra vonatkozik-e” – mondta. "Ebben az esetben a biztosító megállapította, hogy a költségek megosztása a szolgáltatások meghatározott részére vonatkozik. E megállapítás alapján az UI Health ennek megfelelően számlázta ki a pácienst."

Az élmény nyomot hagyott Aikenben. Tavaly azt mondták, kihagytak egy sürgős látogatást, miután az orvos Pap-kenetet javasolt, mert attól tartottak, hogy újabb nagy számlát vonnak be.

Az elvihető

Az ellátás késleltetése vagy elkerülése rosszabb eredményekhez vezethet, ezért a törvényhozók igyekeztek biztosítani, hogy a betegek általában semmit ne fizessenek a megelőző szolgáltatásokért, például az ACA szerinti védőoltásokért.

Az éves vizsgák a megelőző ellátás kulcselemei. Például a legtöbb felnőtt, aki soha nem kapott HPV-oltást, nem tudja, hogy továbbra is jogosult. Ezért fontos, hogy tájékoztassuk őket lehetőségeikről – mondta Verda Hicks, a Missouri állambeli Kansas Cityben dolgozó nőgyógyász onkológus.

A vakcina kilenc HPV-típus ellen nyújt védelmet – mondta. Ezenkívül megelőzi a HPV-vel összefüggő rákos megbetegedések kialakulását férfiaknál, ezért a Betegségellenőrzési és Megelőzési Központ azt javasolja, hogy a fiúk is részesüljenek az oltásban.

– Oltsd be – mondta Hicks. "Sok más rákos megbetegedésre egyszerűen nem rendelkezünk ugyanazokkal az eszközökkel."

Vegye figyelembe, hogy a lefedettség eltérő lehet – egyes biztosítótársaságok nem fedezik az oltás költségeit bizonyos idős betegek esetében –, és ugyanazokra a szolgáltatásokra eltérő költségmegosztási szabályok vonatkozhatnak attól függően, hogy a megelőzést vagy a diagnózist szolgálják-e.

Az árak az ellátás szállításának és a vizsgálat elvégzésének helyétől függően is változhatnak. Ha vérvizsgálatra van szüksége, kérje meg kezelőorvosát, hogy küldje el a kérést a hálózaton belüli kereskedelmi laboratóriumba. Lehet, hogy a betegek nem veszik észre, hogy a klinikákon készített laborokat kórházba lehet küldeni vizsgálatra, ami több költségnek teszi ki őket.

A Kongresszus a „helysemleges” fizetési politikákkal igyekezett megszüntetni ezt az áringadozást. Helytől függetlenül a rutin ellátást azonos mértékben térítenék meg.

"A telephely-semleges reformok jelentősen csökkenthették Carmen kiadásait" - mondta Christine Monahan, a Georgetowni Egészségbiztosítási Reform Központ kutatóprofesszora.

Mindeközben egy Legfelsőbb Bírósági ügy javíthatná az egészségügyi ellátórendszert azáltal, hogy megszünteti azt a követelményt, hogy a biztosítók fedezzék a megelőző szolgáltatásokat, például az oltásokat és az éves szűréseket a betegek számára költségmentesen. A Legfelsőbb Bíróság április 21-én tárgyalta a szóbeli előadásokat.

Ha a Justices ebben a félévben a felperesek oldalára állna, a Georgetown-i Corlette azt mondta: "Akkor mindannyian elveszítjük az ingyenes, minőségi megelőző ellátáshoz való hozzáférést, és ez nagyon szégyen lenne."

A hónap számlája a KFF Health News és a Washington Post Well+ című folyóiratának közösségi forrásból származó kutatása. 2018 óta ez a sorozat sok betegnek és olvasónak segített orvosi számláinak csökkentésében, és hivatkoztak rá az állami hivatalokban, az Egyesült Államok Capitoliumában és a Fehér Házban. Van egy zavaró vagy felháborító gyógyszerszámlája, amelyet meg szeretne osztani? Mesélj róla!

Források: