Il paziente si aspettava un esame gratuito. Il conto era di 1.430 dollari.

Il paziente si aspettava un esame gratuito. Il conto era di 1.430 dollari.

Carmen Aiken di Chicago ha fissato un appuntamento nel luglio 2023 per un esame fisico annuale in cui prevede di controllare e completare l'emorragia.

L'appuntamento ha avuto luogo presso uno studio di medicina di famiglia dell'Università dell'Illinois Health. Aiken ha detto che il medico ha raccomandato loro di sottoporsi a un Pap test, che non facevano da più di un anno, e di testare le infezioni a trasmissione sessuale. Aiken, che lavora per un'organizzazione no-profit e usa il pronome, ha detto che sono stati anche incoraggiati a farsi il vaccino HPV.

Erano risultati positivi all’HPV nel 2019 e alla fine avevano eliminato il virus, ma non avevano ricevuto il vaccino per prevenire future infezioni.

"Sembra una buona idea", ha detto Aiken, 37 anni, al medico.

Avevano anche bisogno di alcune analisi di laboratorio che rientrassero nel monitoraggio di routine per una prescrizione. Dopo l'esame, ha detto Aiken, sono stati indirizzati in un'altra parte dell'edificio degli uffici per prelevare il sangue e ricevere la prima dose di vaccino prima di partire.

Poi è arrivato il conto.

La procedura medica

I servizi offerti da Aiken includevano un esame pelvico, una vaccinazione ed esami del sangue, alcuni dei quali controllavano i livelli di glucosio e la funzionalità epatica.

Un esame fisico annuale include in genere una varietà di servizi che molti assicuratori sono tenuti a coprire ai sensi dell'Affordable Care Act, come ad esempio:

Anche l'aggiornamento delle vaccinazioni è un servizio comune durante i controlli. Il vaccino contro l’HPV, o virus del papilloma umano, fornisce protezione contro un’infezione che può causare vari tipi di cancro. I funzionari sanitari federali raccomandano di vaccinarsi contro l’HPV entro gli 11 o i 12 anni, sebbene il vaccino possa essere somministrato anche più avanti nella vita.

Il conto finale

$ 1.430,13: $ 1.223,22 per servizi di laboratorio e patologia e $ 206,91 per “servizi professionali”, che includevano un costo per una visita sottovento con “alto MDM” di 40 minuti, indicando un alto livello di “processo decisionale medico”, nonché costi per la somministrazione di immunizzazioni e vaccini.

Il problema della fatturazione: analisi del sangue diagnostiche a prezzo ospedaliero

Non tutti i servizi che possono essere forniti come parte di un'assicurazione fisica annuale possono essere considerati cure preventive.

Un paziente che necessita di esami del sangue per un problema medico specifico – come fa Aiken per il monitoraggio dei farmaci – potrebbe essere tenuto a pagare una parte del conto. Ciò vale anche se l'esame del sangue viene effettuato durante una visita congiunta ai servizi di prevenzione. Alcuni assicuratori sanitari pagano le analisi del sangue standard come parte di una visita preventiva, ma non è sempre così.

Aiken aveva acquistato un piano di assicurazione sanitaria sul mercato federale e si era detto fiducioso che la visita sarebbe stata coperta senza alcun costo per loro.

Quando ricevettero una fattura di oltre 1.400 dollari, Aiken pensò: "Come è successo?" Hanno detto di aver chiamato il loro assicuratore, Bluecross Blueshield dell'Illinois, e poi hanno presentato una controversia per i $ 1.223,22 dovuti per i servizi di laboratorio dopo l'esame iniziale. "Sicuramente si tratta di un malinteso."

Tuttavia, il suo assicuratore non era d'accordo con la posizione di UI Health secondo cui gli esami del sangue forniti durante l'appuntamento non erano preventivi. In una lettera che respinge l'appello di Aiken, Blueshield dell'Illinois ha stabilito che "i laboratori erano stati correttamente fatturati come diagnostici".

Secondo i parametri del piano, l'assicuratore ha stabilito che Aiken avrebbe dovuto pagare il 50% del costo dei laboratori ambulatoriali in ambito ospedaliero.

Dave van de Walle, portavoce di Bluecross Blueshield dell'Illinois, non ha voluto discutere il disegno di legge di Aiken con KFF Health News.

Francesca Sacco, portavoce di UI Health, ha dichiarato in una dichiarazione via e-mail che Aiken aveva programmato l'appuntamento per "il monitoraggio dei farmaci e un vaccino".

"Il monitoraggio dei farmaci non è considerato un beneficio per il benessere ai sensi dell'Affordable Care Act", ha affermato.

Sacco ha anche detto che i laboratori di Aiken sono stati inviati per l'elaborazione all'ospedale dell'Università dell'Illinois, a più di un miglio dall'ufficio di medicina di famiglia.

Ciò lasciò Aiken ancora più colpevole. Gli ospedali in genere fanno pagare molto di più rispetto ai medici o ai laboratori commerciali indipendenti per gli stessi test.

Ai fini della fatturazione è importante la distinzione tra visita preventiva e visita diagnostica: determina chi è tenuto a pagare la fattura. Per i pazienti la visita preventiva è generalmente gratuita. Tuttavia, una visita per un problema medico in corso è generalmente considerata diagnostica, quindi il paziente è soggetto a ticket e franchigie o addirittura addebitato per due appuntamenti separati.

I pazienti potrebbero non notare alcuna differenza nella sala d'esame. Gran parte di questa sfumatura è determinata dal medico e registrata sulla fattura.

La confusione rimane 15 anni dopo l'entrata in vigore della copertura dell'ACA, ha affermato Sabrina Corlette, fondatrice e co-direttrice del Center for Health Insurance Reform presso la Georgetown University.

"Si tratta di un conto scandaloso per le cure di routine", ha detto Corlette. “Le persone semplicemente non hanno quel tipo di denaro in giro.”

La soluzione

Dopo che l'assicuratore ha respinto il suo appello, "sono caduti in un buco di disperazione per un po'", ha detto Aiken.

"E poi qualcuno ha detto davvero: 'Puoi pagarlo e poi smettere di pensarci.'"

Quindi questo è quello che ha fatto Aiken: “L’ho messo sulla mia carta di credito”.

SACCO di UI Health ha affermato che il sistema ospedaliero è impegnato a collaborare con gli assicuratori per risolvere le controversie.

"Tuttavia, è a discrezione esclusiva della compagnia assicurativa se un servizio è completamente coperto o soggetto a condivisione dei costi", ha affermato. "In questo caso, l'assicuratore ha stabilito che la partecipazione ai costi si applicherebbe a una parte specifica dei servizi. Sulla base di questa decisione, il paziente è stato fatturato di conseguenza da UI Health."

L'esperienza ha lasciato un segno in Aiken. L'anno scorso, hanno detto, hanno saltato una visita urgente dopo che un medico aveva consigliato un Pap test perché temevano di incorrere in un altro conto salato.

L'asporto

Ritardare o evitare le cure può portare a risultati peggiori, motivo per cui i legislatori hanno cercato di garantire che i pazienti generalmente non paghino nulla per servizi preventivi come le vaccinazioni ai sensi dell’ACA.

Gli esami annuali sono un elemento chiave delle cure preventive. Ad esempio, la maggior parte degli adulti che non hanno mai ricevuto il vaccino HPV non sanno di essere ancora idonei. Ecco perché è importante far loro conoscere le loro opzioni, ha affermato Verda Hicks, oncologa ginecologica con sede a Kansas City, Missouri.

Il vaccino fornisce protezione contro nove tipi di HPV, ha detto. Previene anche i tumori legati all’HPV negli uomini, quindi i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie raccomandano che anche i ragazzi ricevano l’immunizzazione.

“Vaccinatevi”, ha detto Hicks. “Semplicemente non abbiamo gli stessi strumenti per molti altri tumori”.

Tieni presente che la tua copertura può variare (alcune compagnie assicurative non copriranno il costo del vaccino per alcuni pazienti anziani) e gli stessi servizi potrebbero essere soggetti a regole diverse di condivisione dei costi a seconda che vengano eseguiti per la prevenzione o per la diagnosi.

I prezzi possono variare anche a seconda del luogo in cui viene fornita l'assistenza e vengono eseguiti i test. Se hai bisogno di un esame del sangue chiedi al tuo medico di inviare la richiesta ad un laboratorio commerciale in rete. I pazienti potrebbero non rendersi conto che gli esami effettuati in una clinica possono essere inviati in ospedale per i test, esponendoli a maggiori costi.

Il Congresso ha spinto per eliminare questa volatilità dei prezzi attraverso politiche di pagamento “neutre rispetto alla posizione”. Indipendentemente dal luogo, le cure di routine verrebbero rimborsate alla stessa tariffa.

"Le riforme indipendenti dal sito potrebbero aver ridotto significativamente la spesa di Carmen", ha affermato Christine Monahan, professoressa di ricerca associata presso il Center for Health Insurance Reform di Georgetown.

Nel frattempo, un caso della Corte Suprema potrebbe migliorare il sistema sanitario eliminando l’obbligo per gli assicuratori di coprire servizi preventivi come vaccini e screening annuali senza alcun costo per i pazienti. L'Alta Corte ha ascoltato le argomentazioni orali il 21 aprile.

Se i giudici si schierassero dalla parte dei querelanti questo semestre, Corlette di Georgetown ha detto: "Allora tutti noi potenzialmente perderemmo l'accesso a cure preventive gratuite e di qualità, e questo sarebbe un vero peccato".

La fattura del mese è una ricerca in crowdsourcing di KFF Health News e Well+ del Washington Post. Dal 2018, questa serie ha aiutato molti pazienti e lettori a ridurre le loro spese mediche ed è stata citata nelle sedi statali, al Campidoglio degli Stati Uniti e alla Casa Bianca. Hai una fattura farmaceutica confusa o scandalosa che vorresti condividere? Raccontacelo!

Fonti: