Pacientas tikėjosi nemokamo tyrimo. Sąskaita buvo 1430 USD.

Pacientas tikėjosi nemokamo tyrimo. Sąskaita buvo 1430 USD.

Carmen Aiken iš Čikagos 2023 m. liepą susitarė dėl metinio fizinio patikrinimo, kurio metu planuoja išsiregistruoti ir užbaigti kraujavimą.

Paskyrimas įvyko Ilinojaus universiteto sveikatos šeimos medicinos praktikoje. Aikenas sakė, kad gydytojas rekomendavo jiems pasidaryti PAP tepinėlį, kurio jie nebuvo darę daugiau nei metus, ir išsitirti dėl lytiniu keliu plintančių infekcijų. Aikenas, dirbantis ne pelno organizacijai ir vartojantis įvardį, sakė, kad jie taip pat buvo skatinami pasiskiepyti ŽPV vakcina.

2019 m. jiems buvo nustatytas teigiamas ŽPV testas ir galiausiai virusas buvo pašalintas, tačiau nebuvo skiepytos, kad būtų išvengta būsimų infekcijų.

„Skamba kaip gera idėja“, – gydytojui pasakė 37 metų Aikenas.

Jiems taip pat reikėjo tam tikro laboratorinio darbo, kuris buvo įprastinio recepto stebėjimo dalis. Aikenas sakė, kad po apžiūros jie buvo nukreipti į kitą biuro pastato dalį, kad prieš išeidami gautų pirmąją vakcinos dozę.

Tada atėjo sąskaita.

Medicininė procedūra

Aikeno paskyrimo paslaugos apėmė dubens tyrimą, vakcinaciją ir kraujo tyrimus, iš kurių kai kurie tikrina gliukozės kiekį ir kepenų funkciją.

Kasmetinis fizinis egzaminas paprastai apima įvairias paslaugas, kurias daugelis draudikų privalo padengti pagal Įperkamos priežiūros įstatymą, pavyzdžiui:

Skiepijimų atnaujinimas taip pat yra įprasta paslauga atliekant patikrinimus. Vakcina nuo ŽPV arba žmogaus papilomos viruso suteikia apsaugą nuo infekcijos, galinčios sukelti įvairių rūšių vėžį. Federaliniai sveikatos pareigūnai rekomenduoja pasiskiepyti nuo ŽPV iki 11 ar 12 metų amžiaus, nors vakcina gali būti skiriama ir vėliau.

Galutinė sąskaita

1 430,13 USD: 1 223,22 USD už laboratorines paslaugas ir patologiją ir 206,91 USD už „profesionalias paslaugas“, į kurias įeina mokestis už 40 minučių trukmės „didelio MDM“ vizitą pavėjui, o tai rodo aukštą „medicininių sprendimų priėmimo“ lygį, taip pat mokesčiai už imunizacijos administravimą ir vakcinas.

Atsiskaitymo problema: diagnostinis kraujo tyrimas su ligoninės kaina

Ne visos paslaugos, kurios gali būti teikiamos kaip metinio fizinio draudimo dalis, gali būti laikomos prevencine priežiūra.

Pacientui, kuriam reikia atlikti kraujo tyrimus dėl konkrečios medicininės problemos, kaip tai daro Aiken dėl vaistų stebėjimo, gali tekti sumokėti dalį sąskaitos. Taip yra net tuo atveju, jei kraujo tyrimas atliekamas kartu su prevencinėmis paslaugomis. Kai kurie sveikatos draudikai mokės už įprastą kraujo tyrimą kaip profilaktinio vizito dalį, tačiau tai ne visada.

Aikenas federalinėje rinkoje įsigijo sveikatos draudimo planą ir sakė esantis įsitikinęs, kad vizitas jiems bus nemokamas.

Kai jie gavo sąskaitą už daugiau nei 1400 USD, Aiken pagalvojo: „Kaip tai atsitiko? Jie pasakė, kad paskambino savo draudikui „Bluecross Blueshield of Illinois“ ir po pirminio egzamino pateikė ginčą dėl 1 223,22 USD, kuriuos buvo skolingi už laboratorijos paslaugas. „Be abejo, tai nesusipratimas“.

Tačiau jos draudikas nesutiko su „UI Health“ pozicija, kad paskyrimo metu atlikti kraujo tyrimai nebuvo prevenciniai. Laiške, kuriame atmetė Aiken apeliaciją, Ilinojaus „Blueshield“ nusprendė, kad „laboratorijos buvo teisingai apmokestintos kaip diagnostinės“.

Pagal plano parametrus draudikas nustatė, kad „Aiken“ sumokėjo 50% ambulatorinių laboratorijų išlaidų ligoninės aplinkoje.

Dave'as van de Walle'as, „Bluecross Blueshield of Illinois“ atstovas spaudai, nediskutavo Aiken įstatymo su „KFF Health News“.

Francesca Sacco, UI Health atstovė spaudai, elektroniniu paštu atsiųstame pareiškime teigė, kad Aiken suplanavo susitikimą dėl „vaistų stebėjimo ir vakcinos“.

„Vaistų stebėjimas pagal Įperkamos priežiūros įstatymą nelaikomas sveikatos nauda“, - sakė ji.

Sacco taip pat sakė, kad Aiken laboratorijos buvo išsiųstos apdoroti į Ilinojaus universiteto ligoninę, esančią daugiau nei už mylios nuo šeimos medicinos biuro.

Dėl to Aikenas buvo labiau kaltas. Už tuos pačius tyrimus ligoninės paprastai ima daug didesnį mokestį nei gydytojai ar nepriklausomos komercinės laboratorijos.

Skirtumas tarp prevencinio ir diagnostinio vizito yra svarbus atsiskaitymo tikslais: jis nustato, kam priklauso sąskaita. Profilaktinis vizitas pacientams paprastai yra nemokamas. Tačiau apsilankymas dėl nuolatinės medicininės problemos paprastai laikomas diagnostiniu, todėl pacientas turi mokėti įmokas ir atskaityti pinigus arba netgi imamas mokestis už du atskirus susitikimus.

Pacientai gali nepastebėti skirtumo tyrimo kambaryje. Didžiąją šio niuanso dalį nustato medicinos paslaugų teikėjas ir įrašo į sąskaitą.

Sumišimas išlieka praėjus 15 metų po to, kai įsigaliojo ACA draudimas, sakė Sabrina Corlette, Džordžtauno universiteto Sveikatos draudimo reformos centro įkūrėja ir viena iš direktorių.

„Tai siaubinga sąskaita už įprastinę priežiūrą“, - sakė Corlette. „Žmonės tiesiog neturi tokių pinigų.

Sprendimas

Draudikui atmetus jo apeliaciją, jie „kuriam laikui pateko į nevilties duobę“, sakė Aikenas.

„Ir tada kažkas tikrai pasakė: „Galite sumokėti ir tada nustoti apie tai galvoti".

Taigi Aiken padarė štai ką: „Įdėjau jį į savo kreditinę kortelę“.

„UI Health“ SACCO teigė, kad ligoninių sistema yra įsipareigojusi bendradarbiauti su draudikais, kad išspręstų ginčus.

„Tačiau draudimo bendrovė savo nuožiūra sprendžia, ar paslauga yra visiškai apdrausta, ar dalijamasi sąnaudomis“, – sakė ji. "Šiuo atveju draudikas nustatė, kad išlaidų pasidalijimas bus taikomas konkrečiai paslaugų daliai. Remiantis šiuo sprendimu, "UI Health" pacientui atitinkamai išrašė sąskaitą."

Patirtis paliko pėdsaką Aiken. Praėjusiais metais jie sakė, kad neatvyko į skubų vizitą, kai gydytojas rekomendavo pasidaryti PAP tepinėlį, nes bijojo, kad gaus dar vieną didelę sąskaitą.

Išsinešimas

Atidėliojimas arba vengimas slaugyti gali sukelti blogesnių rezultatų, todėl įstatymų leidėjai siekė užtikrinti, kad pacientai paprastai nieko nemokėtų už prevencines paslaugas, tokias kaip skiepai pagal ACA.

Kasmetiniai egzaminai yra pagrindinis prevencinės priežiūros elementas. Pavyzdžiui, dauguma suaugusiųjų, kurie niekada nebuvo skiepyti ŽPV vakcinos, nežino, kad jie vis dar tinka. Štai kodėl svarbu jiems pranešti apie savo galimybes, sakė Verda Hicks, ginekologė onkologė, įsikūrusi Kanzas Sityje, Misūrio valstijoje.

Pasak jos, vakcina suteikia apsaugą nuo devynių tipų ŽPV. Tai taip pat apsaugo nuo su ŽPV susijusių vyrų vėžio, todėl Ligų kontrolės ir prevencijos centrai rekomenduoja, kad berniukai taip pat būtų skiepyti.

„Skiepykite“, - sakė Hicks. „Mes tiesiog neturime tų pačių priemonių daugeliui kitų vėžio formų.

Atminkite, kad jūsų aprėptis gali skirtis – kai kurios draudimo bendrovės neapmokės kai kurių vyresnio amžiaus pacientų vakcinos išlaidų, o toms pačioms paslaugoms gali būti taikomos skirtingos išlaidų pasidalijimo taisyklės, atsižvelgiant į tai, ar jos teikiamos profilaktikai, o ne diagnozei.

Kainos taip pat gali skirtis priklausomai nuo to, kur atliekama priežiūra ir atliekami bandymai. Jei jums reikia kraujo tyrimo, paprašykite savo gydytojo nusiųsti užklausą į komercinę tinklo laboratoriją. Pacientai gali nesuvokti, kad klinikoje sudarytos laboratorijos gali būti siunčiamos į ligoninę tyrimams, todėl jiems reikės daugiau išlaidų.

Kongresas stengėsi pašalinti šį kainų nepastovumą taikydamas „vietovei neutralią“ mokėjimo politiką. Nepriklausomai nuo vietos, įprastinė priežiūra būtų kompensuojama tokiu pačiu tarifu.

„Svetainių atžvilgiu neutralios reformos galėjo žymiai sumažinti Carmen išlaidas“, – sakė Džordžtauno sveikatos draudimo reformos centro tyrimų profesorė Christine Monahan.

Tuo tarpu Aukščiausiojo Teismo byla galėtų pagerinti sveikatos priežiūros sistemą, panaikindama reikalavimą, kad draudikai teiktų prevencines paslaugas, tokias kaip vakcinos ir kasmetinės patikros, pacientams nemokamai. Aukštasis teismas žodinius pasisakymus išklausė balandžio 21 d.

Jei teisėjai šį semestrą stojo į ieškovų pusę, Džordžtauno Corlette pasakė: „Tuomet mes visi neteksime galimybės gauti nemokamą kokybišką prevencinę priežiūrą, ir tai būtų tikra gėda“.

Mėnesio sąskaita yra KFF Health News ir Washington Post Well+ atliktas tyrimas. Nuo 2018 m. ši serija padėjo daugeliui pacientų ir skaitytojų sumažinti medicinines sąskaitas ir buvo cituojama valstijų rūmuose, JAV Kapitolijuje ir Baltuosiuose rūmuose. Turite painią ar siaubingą narkotikų sąskaitą, kuria norėtumėte pasidalinti? Papasakok mums apie tai!

Šaltiniai: