De patiënt verwachtte een gratis onderzoek. De rekening bedroeg $ 1.430.

De patiënt verwachtte een gratis onderzoek. De rekening bedroeg $ 1.430.

Carmen Aiken uit Chicago maakte in juli 2023 een afspraak voor een jaarlijks lichamelijk onderzoek, waarbij hij van plan is een controle uit te voeren en de bloeding te voltooien.

De aanstelling vond plaats bij een huisartsgeneeskundepraktijk van de University of Illinois Health. Aiken zei dat de dokter hen adviseerde een uitstrijkje te laten maken, wat ze al meer dan een jaar niet meer hadden gehad, en te testen op seksueel overdraagbare infecties. Aiken, die voor een non-profitorganisatie werkt en het voornaamwoord gebruikt, zei dat ze ook werden aangemoedigd om het HPV-vaccin te krijgen.

Ze hadden in 2019 positief getest op HPV en uiteindelijk het virus opgeruimd, maar kregen het vaccin niet om toekomstige infecties te voorkomen.

“Klinkt als een goed idee,” zei Aiken, 37, tegen de dokter.

Ze hadden ook wat laboratoriumwerk nodig dat deel uitmaakte van de routinematige controle op een recept. Na het onderzoek, zei Aiken, werden ze doorverwezen naar een ander deel van het kantoorgebouw om het bloed te onderwijzen en de eerste dosis van het vaccin te ontvangen voordat ze vertrokken.

Toen kwam de rekening.

De medische procedure

Diensten op de afspraak van Aiken omvatten een bekkenonderzoek, vaccinatie en bloedonderzoek, waarvan sommige de glucosespiegels en de leverfunctie controleren.

Een jaarlijks lichamelijk onderzoek omvat doorgaans een verscheidenheid aan diensten die veel verzekeraars moeten dekken op grond van de Affordable Care Act, zoals:

Het bijwerken van vaccinaties is ook een gebruikelijke service tijdens controles. Het vaccin tegen HPV, of het humaan papillomavirus, biedt bescherming tegen een infectie die verschillende soorten kanker kan veroorzaken. Federale gezondheidsfunctionarissen raden aan om vóór de leeftijd van 11 of 12 jaar tegen HPV te worden geïmmuniseerd, hoewel het vaccin ook op latere leeftijd kan worden gegeven.

De laatste rekening

$ 1.430,13: $ 1.223,22 voor laboratoriumdiensten en pathologie en $ 206,91 voor ‘professionele diensten’, inclusief een vergoeding voor een 40 minuten durend ‘high MDM’-bezoek benedenwinds, wat wijst op een hoog niveau van ‘medische besluitvorming’, evenals kosten voor de toediening van immunisatie en vaccins.

Het factureringsprobleem: diagnostisch bloedonderzoek met een ziekenhuisprijs

Niet alle diensten die kunnen worden geleverd als onderdeel van een jaarlijkse lichamelijke verzekering kunnen als preventieve zorg worden beschouwd.

Een patiënt die bloedonderzoek nodig heeft voor een specifiek medisch probleem – zoals Aiken doet voor medicatiemonitoring – kan verplicht zijn een deel van de rekening te betalen. Dit is zelfs het geval als de bloedtest wordt uitgevoerd tijdens een onderzoek naast preventieve diensten. Sommige zorgverzekeraars vergoeden standaard bloedonderzoek als onderdeel van een preventief bezoek, maar dat is niet altijd het geval.

Aiken had op de federale markt een ziektekostenverzekering afgesloten en zei dat ze er vertrouwen in hadden dat het bezoek voor hen kosteloos zou worden gedekt.

Toen ze een rekening kregen van meer dan $ 1.400, dacht Aiken: "Hoe is dit gebeurd?" Ze zeiden dat ze hun verzekeraar, Bluecross Blueshield uit Illinois, hadden gebeld en vervolgens een geschil hadden ingediend voor de $ 1.223,22 die ze na hun eerste examen verschuldigd waren voor laboratoriumdiensten. “Dit is zeker een misverstand.”

Haar verzekeraar was het echter niet eens met het standpunt van UI Health dat de tijdens de afspraak verstrekte bloedonderzoeken niet preventief waren. In een brief waarin het beroep van Aiken werd afgewezen, oordeelde Blueshield uit Illinois dat "de laboratoria terecht als diagnostisch waren aangemerkt".

Volgens de parameters van het plan bepaalde de verzekeraar dat Aiken 50% van de kosten van poliklinische laboratoria in een ziekenhuisomgeving voor zijn rekening nam.

Dave van de Walle, een woordvoerder van Bluecross Blueshield uit Illinois, wilde het wetsvoorstel van Aiken niet bespreken met KFF Health News.

Francesca Sacco, een woordvoerder van UI Health, zei in een verklaring per e-mail dat Aiken de afspraak had gepland voor ‘medicatiemonitoring en een vaccin’.

“Medicatiemonitoring wordt niet beschouwd als een welzijnsvoordeel onder de Affordable Care Act”, zei ze.

Sacco zei ook dat de laboratoria van Aiken voor verwerking naar het University of Illinois Hospital waren gestuurd, ruim anderhalve kilometer van het huisartsgeneeskundig kantoor.

Dat maakte Aiken schuldiger. Ziekenhuizen vragen doorgaans veel meer dan artsen of onafhankelijke commerciële laboratoria voor dezelfde tests.

Voor de facturatie is het onderscheid tussen een preventief en een diagnostisch bezoek belangrijk: het bepaalt wie de rekening moet betalen. Een preventief bezoek is voor patiënten doorgaans gratis. Een bezoek voor een aanhoudend medisch probleem wordt echter doorgaans als diagnostisch beschouwd, dus de patiënt is onderworpen aan copays en eigen risico's - of zelfs in rekening gebracht voor twee afzonderlijke afspraken.

Patiënten merken mogelijk geen verschil in de onderzoeksruimte. Een groot deel van deze nuance wordt bepaald door de medische zorgverlener en vastgelegd op de nota.

Vijftien jaar nadat de dekking van de ACA van kracht werd, blijft er verwarring bestaan, zegt Sabrina Corlette, oprichter en mededirecteur van het Center for Health Insurance Reform aan de Georgetown University.

“Dit is een schandalige rekening voor routinematige zorg”, zei Corlette. “Mensen hebben dat soort geld gewoon niet rondslingeren.”

De oplossing

Nadat de verzekeraar zijn beroep had afgewezen, 'vielen ze een tijdje in een gat van wanhoop', zei Aiken.

"En toen zei iemand echt: 'Je kunt het betalen en er dan niet meer aan denken.'"

Dus dit is wat Aiken deed: “Ik heb het op mijn creditcard gezet.”

SACCO van UI Health zei dat het ziekenhuissysteem vastbesloten is om met verzekeraars samen te werken om geschillen op te lossen.

“Het is echter de exclusieve bevoegdheid van de verzekeringsmaatschappij of een dienst volledig gedekt is of onderworpen is aan kostendeling”, zei ze. "In dit geval bepaalde de verzekeraar dat het delen van de kosten van toepassing zou zijn op een specifiek deel van de diensten. Op basis van deze vaststelling werd de patiënt dienovereenkomstig gefactureerd door UI Health."

De ervaring heeft een stempel gedrukt op Aiken. Vorig jaar, zeiden ze, hebben ze een dringend bezoek overgeslagen nadat een arts een uitstrijkje had aanbevolen, omdat ze vreesden dat ze weer een grote rekening zouden krijgen.

De afhaalmaaltijd

Het uitstellen of vermijden van zorg kan tot slechtere resultaten leiden. Daarom probeerden wetgevers ervoor te zorgen dat patiënten over het algemeen niets zouden betalen voor preventieve diensten zoals inentingen onder de ACA.

Jaarlijkse examens zijn een belangrijk onderdeel van preventieve zorg. De meeste volwassenen die nog nooit het HPV-vaccin hebben gekregen, weten bijvoorbeeld niet dat ze nog steeds in aanmerking komen. Daarom is het belangrijk om hen hun opties te laten weten, zegt Verda Hicks, een gynaecologische oncoloog gevestigd in Kansas City, Missouri.

Het vaccin biedt bescherming tegen negen soorten HPV, zei ze. Het voorkomt ook HPV-gerelateerde kankers bij mannen, dus de Centers for Disease Control and Prevention beveelt aan dat jongens de immunisatie ook krijgen.

‘Laat je vaccineren,’ zei Hicks. "We hebben gewoon niet dezelfde hulpmiddelen voor veel andere vormen van kanker."

Houd er rekening mee dat uw dekking kan variëren – sommige verzekeringsmaatschappijen dekken de kosten van het vaccin voor sommige oudere patiënten niet – en dat voor dezelfde diensten verschillende regels voor het delen van de kosten kunnen gelden, afhankelijk van of ze worden uitgevoerd voor preventie of voor diagnose.

Prijzen kunnen ook variëren afhankelijk van waar de zorg wordt geleverd en waar de tests worden uitgevoerd. Als u een bloedonderzoek nodig heeft, vraag dan uw arts om het verzoek naar een commercieel laboratorium in het netwerk te sturen. Patiënten realiseren zich misschien niet dat laboratoria die in een kliniek zijn opgesteld, voor onderzoek naar een ziekenhuis kunnen worden gestuurd, waardoor ze aan meer kosten worden blootgesteld.

Het Congres heeft er alles aan gedaan om deze prijsvolatiliteit te elimineren door middel van een ‘locatieneutraal’ betalingsbeleid. Ongeacht de locatie wordt routinematige zorg tegen hetzelfde tarief vergoed.

“Site-neutrale hervormingen hebben de uitgaven van Carmen mogelijk aanzienlijk verlaagd”, zegt Christine Monahan, universitair hoofddocent aan het Georgetown Center for Health Insurance Reform.

Ondertussen zou een zaak bij het Hooggerechtshof het gezondheidszorgsysteem kunnen verbeteren door de eis af te schaffen dat verzekeraars preventieve diensten zoals vaccins en jaarlijkse screenings kosteloos dekken voor patiënten. Het Hooggerechtshof hoorde op 21 april pleidooien.

Als Justices dit semester de kant van de eisers zou kiezen, zei Corlette van Georgetown: 'Dan verliezen we mogelijk allemaal de toegang tot gratis, hoogwaardige preventieve zorg, en dat zou echt jammer zijn.'

Bill of the Month is crowdsourced onderzoek van KFF Health News en Well+ van de Washington Post. Sinds 2018 heeft deze serie veel patiënten en lezers geholpen hun medische rekeningen te verlagen en is deze serie aangehaald in staatshuizen, het Amerikaanse Capitool en het Witte Huis. Heeft u een verwarrende of schandalige medicijnwet die u wilt delen? Vertel ons erover!

Bronnen: