Pasienten forventet gratis undersøkelse. Regningen var på 1430 dollar.

Pasienten forventet gratis undersøkelse. Regningen var på 1430 dollar.

Carmen Aiken fra Chicago gjorde en avtale i juli 2023 for en årlig fysisk eksamen hvor han planlegger å sjekke ut og fullføre blødninger.

Utnevnelsen fant sted ved en familiemedisinpraksis ved University of Illinois Health. Aiken sa at legen anbefalte dem å gjennomgå en celleprøve, som de ikke hadde hatt på mer enn et år, og teste for seksuelt overførbare infeksjoner. Aiken, som jobber for en ideell organisasjon og bruker pronomenet, sa at de også ble oppfordret til å ta HPV-vaksinen.

De hadde testet positivt for HPV i 2019 og fjernet til slutt viruset, men mottok ikke vaksinen for å forhindre fremtidige infeksjoner.

"Høres ut som en god idé," sa Aiken, 37, til legen.

De trengte også litt laboratoriearbeid som var en del av rutinemessig overvåking av en resept. Etter undersøkelsen, sa Aiken, ble de henvist til en annen del av kontorbygningen for å utdanne blodet og motta den første dosen av vaksinen før de dro.

Så kom regningen.

Den medisinske prosedyren

Tjenestene i Aikens avtale inkluderte en bekkenundersøkelse, vaksinasjon og blodprøver, hvorav noen sjekker glukosenivåer og leverfunksjon.

En årlig fysisk eksamen inkluderer vanligvis en rekke tjenester som mange forsikringsselskaper er pålagt å dekke i henhold til Affordable Care Act, for eksempel:

Oppdatering av vaksinasjoner er også en vanlig tjeneste under kontroller. Vaksinen mot HPV, eller humant papillomavirus, gir beskyttelse mot en infeksjon som kan forårsake ulike typer kreft. Føderale helsemyndigheter anbefaler å bli vaksinert for HPV innen 11 eller 12 år, selv om vaksinen også kan gis senere i livet.

Den endelige regningen

$1,430,13: $1,223,22 for laboratorietjenester og patologi og $206,91 for "profesjonelle tjenester", som inkluderte en avgift for et 40-minutters "høy MDM"-besøk i motvind, noe som indikerer et høyt nivå av "medisinsk beslutningstaking", samt gebyrer for immuniseringsadministrasjon og vaksiner.

Faktureringsproblemet: Diagnostisk blodarbeid med sykehuspris

Ikke alle tjenester som kan gis som en del av en årlig fysisk fysisk forsikring kan betraktes som forebyggende behandling.

En pasient som trenger blodprøver for et spesifikt medisinsk problem - som Aiken gjør for medisinovervåking - kan bli pålagt å betale deler av regningen. Dette er tilfellet selv om blodprøven tas under en undersøkelse sammen med forebyggende tjenester. Noen helseforsikringsselskaper vil betale for standard blodprøver som en del av et forebyggende besøk, men det er ikke alltid tilfelle.

Aiken hadde kjøpt en helseforsikringsplan på det føderale markedet og sa at de var sikre på at besøket ville bli dekket uten kostnad for dem.

Da de fikk en regning på mer enn 1400 dollar, tenkte Aiken: "Hvordan skjedde dette?" De sa at de ringte forsikringsselskapet sitt, Bluecross Blueshield of Illinois, og sendte deretter inn en tvist for $1 223,22 de skyldte for laboratorietjenester etter den første eksamenen. – Dette er helt klart en misforståelse.

Imidlertid var forsikringsgiveren hennes uenig i UI Healths holdning om at blodprøvene som ble gitt under avtalen ikke var forebyggende. I et brev som avviste Aikens anke, slo Blueshield fra Illinois fast at "laboratoriene ble korrekt fakturert som diagnostiske."

Under planens parametere fastslo forsikringsgiveren at Aiken var på kroken for 50 % av kostnadene for polikliniske laboratorier på sykehus.

Dave van de Walle, en talsmann for Bluecross Blueshield i Illinois, ville ikke diskutere Aikens lovforslag med KFF Health News.

Francesca Sacco, en talsperson for UI Health, sa i en e-postmelding at Aiken planla avtalen for «medisinovervåking og en vaksine».

"Medikamentovervåking anses ikke som en velværefordel under Affordable Care Act," sa hun.

Sacco sa også at Aikens laboratorier ble sendt for behandling til University of Illinois Hospital, mer enn en kilometer fra kontoret for familiemedisin.

Det gjorde Aiken mer skyldig. Sykehus tar vanligvis mye mer enn leger eller uavhengige kommersielle laboratorier for de samme testene.

Skillet mellom et forebyggende og diagnostisk besøk er viktig for faktureringsformål: Det avgjør hvem som er på kroken for regningen. Et forebyggende besøk er generelt gratis for pasienter. Imidlertid anses et besøk for et pågående medisinsk problem vanligvis som diagnostisk, så pasienten er underlagt kopier og egenandeler - eller til og med belastet for to separate avtaler.

Pasienter vil kanskje ikke merke forskjell i eksamensrommet. Mye av denne nyansen bestemmes av den medisinske leverandøren og registreres på regningen.

Forvirring gjenstår 15 år etter at ACAs dekning trådte i kraft, sa Sabrina Corlette, grunnlegger og meddirektør for Center for Health Insurance Reform ved Georgetown University.

"Dette er en opprørende regning for rutinemessig behandling," sa Corlette. "Folk har bare ikke den slags penger liggende."

Løsningen

Etter at forsikringsselskapet avviste anken hans, "falt de i et hull av fortvilelse en stund," sa Aiken.

"Og så sa noen virkelig som "Du kan betale det og så slutte å tenke på det."

Så dette er hva Aiken gjorde: "Jeg satte det på kredittkortet mitt."

UI Healths SACCO sa at sykehussystemet er forpliktet til å samarbeide med forsikringsselskaper for å løse tvister.

"Men det er forsikringsselskapets eget skjønn om en tjeneste er fullt dekket eller underlagt kostnadsdeling," sa hun. "I dette tilfellet bestemte forsikringsgiveren at kostnadsdeling ville gjelde for en spesifikk del av tjenestene. Basert på denne avgjørelsen ble pasienten fakturert tilsvarende av UI Health."

Opplevelsen satte preg på Aiken. I fjor, sa de, hoppet de ut på et hastebesøk etter at en lege anbefalte en celleprøve fordi de fryktet at de ville pådra seg en ny stor regning.

Takeawayen

Utsettelse eller unngåelse av omsorg kan føre til verre utfall, og det er grunnen til at lovgivere forsøkte å sikre at pasienter generelt ikke ville betale noe for forebyggende tjenester som vaksinasjoner under ACA.

Årlige eksamener er et sentralt element i forebyggende omsorg. For eksempel vet de fleste voksne som aldri har fått HPV-vaksinen at de fortsatt er kvalifisert. Det er derfor det er viktig å fortelle dem om alternativene deres, sa Verda Hicks, en gynekologisk onkolog med base i Kansas City, Missouri.

Vaksinen gir beskyttelse mot ni typer HPV, sa hun. Det forhindrer også HPV-relaterte kreftformer hos menn, så Centers for Disease Control and Prevention anbefaler at gutter også får immunisering.

"Bli vaksinert," sa Hicks. "Vi har bare ikke de samme verktøyene for mange andre kreftformer."

Merk at dekningen din kan variere – noen forsikringsselskaper vil ikke dekke kostnadene for vaksinen for noen eldre pasienter – og de samme tjenestene kan være underlagt ulike kostnadsdelingsregler avhengig av om de utføres for forebygging versus diagnose.

Prisene kan også variere avhengig av hvor pleie leveres og testing utføres. Hvis du trenger en blodprøve, be legen din sende forespørselen til et kommersielt nettverkslaboratorium. Pasienter er kanskje ikke klar over at laboratorier tegnet i en klinikk kan sendes til et sykehus for testing, noe som utsetter dem for flere kostnader.

Kongressen har gjort et press for å eliminere denne prisvolatiliteten gjennom "stedsnøytrale" betalingspolitikk. Uavhengig av sted vil rutinemessig omsorg bli refundert med samme sats.

"Nettstedsnøytrale reformer kan ha redusert Carmens utgifter betydelig," sa Christine Monahan, førsteamanuensis for forskning ved Georgetowns Center for Health Insurance Reform.

I mellomtiden kan en høyesterettssak forbedre helsevesenet ved å eliminere kravet om at forsikringsselskapene skal dekke forebyggende tjenester som vaksiner og årlige screeninger uten kostnad for pasientene. Høyesterett hørte muntlige argumenter 21. april.

Hvis Justices tok side med saksøkerne dette semesteret, sa Georgetowns Corlette: "Da mister vi alle potensielt tilgang til gratis forebyggende omsorg av høy kvalitet, og det ville være en skam."

Månedens regning er crowdsourcet forskning fra KFF Health News og Washington Posts Well+. Siden 2018 har denne serien hjulpet mange pasienter og lesere med å redusere medisinske regninger og har blitt sitert i statshus, US Capitol og Det hvite hus. Har du en forvirrende eller opprørende narkotikaregning du vil dele? Fortell oss om det!

Kilder: