Pacjent oczekiwał bezpłatnego badania. Rachunek wyniósł 1430 dolarów.

Pacjent oczekiwał bezpłatnego badania. Rachunek wyniósł 1430 dolarów.

Carmen Aiken z Chicago umówiła się na wizytę w lipcu 2023 r. na coroczne badanie fizykalne, podczas którego planuje sprawdzić i uzupełnić krwawienie.

Wizyta odbyła się w praktyce medycyny rodzinnej Uniwersytetu Illinois Health. Aiken powiedział, że lekarz zalecił im wykonanie wymazu, którego nie robili od ponad roku, w celu wykrycia infekcji przenoszonych drogą płciową. Aiken, która pracuje w organizacji non-profit i używa tego zaimka, powiedziała, że ​​ich również zachęcano do zaszczepienia się przeciwko wirusowi HPV.

W 2019 r. uzyskali pozytywny wynik testu na obecność HPV i ostatecznie wyleczyli wirusa, ale nie otrzymali szczepionki, aby zapobiec przyszłym infekcjom.

„Brzmi to dobry pomysł” – powiedział lekarzowi 37-letni Aiken.

Potrzebowali także pracy laboratoryjnej w ramach rutynowego monitorowania pod kątem recepty. Jak powiedział Aiken, po badaniu zostali skierowani do innej części biurowca w celu pobrania krwi i przyjęcia pierwszej dawki szczepionki przed wyjściem.

Potem przyszedł rachunek.

Procedura medyczna

Usługi podczas wizyty Aikena obejmowały badanie miednicy, szczepienia i badania krwi, z których część sprawdzała poziom glukozy i czynność wątroby.

Coroczne badanie lekarskie zazwyczaj obejmuje różnorodne usługi, które wielu ubezpieczycieli musi pokryć na mocy ustawy o przystępnej cenie, takie jak:

Aktualizacja szczepień jest również powszechną usługą podczas badań kontrolnych. Szczepionka przeciwko HPV, czyli wirusowi brodawczaka ludzkiego, zapewnia ochronę przed infekcją, która może powodować różne typy nowotworów. Federalni urzędnicy ds. zdrowia zalecają zaszczepienie się przeciwko HPV przed 11. lub 12. rokiem życia, chociaż szczepionkę można podać także w późniejszym wieku.

Ostateczny rachunek

1430,13 USD: 1223,22 USD za usługi laboratoryjne i patologię oraz 206,91 USD za „usługi profesjonalne”, które obejmują opłatę za 40-minutową wizytę „wysokiego poziomu MDM” przy wietrze, wskazującą na wysoki poziom „podejmowania decyzji medycznych”, a także opłaty za podawanie szczepionek i szczepionki.

Problem z rozliczeniem: diagnostyka krwi za opłatą szpitalną

Nie wszystkie usługi, które można świadczyć w ramach rocznego ubezpieczenia fizycznego, można uznać za opiekę profilaktyczną.

Pacjent, który potrzebuje badań krwi ze względu na konkretny problem medyczny – tak jak Aiken robi to w celu monitorowania leków – może być zobowiązany do zapłaty części rachunku. Dzieje się tak nawet wówczas, gdy badanie krwi przeprowadza się w ramach badania połączonego z profilaktyką. Niektórzy ubezpieczyciele zdrowotni płacą za standardowe badania krwi w ramach wizyty profilaktycznej, ale nie zawsze tak jest.

Aiken wykupił plan ubezpieczenia zdrowotnego na rynku federalnym i wyraził pewność, że wizyta będzie dla niego bezpłatna.

Kiedy dostali rachunek na ponad 1400 dolarów, Aiken pomyślał: „Jak to się stało?” Powiedzieli, że zadzwonili do swojego ubezpieczyciela, Bluecross Blueshield ze stanu Illinois, a następnie złożyli pozew o kwotę 1223,22 dolarów, które byli im winni za usługi laboratoryjne po wstępnym badaniu. „Z pewnością jest to nieporozumienie”.

Jednakże jej ubezpieczyciel nie zgodził się ze stanowiskiem UI Health, jakoby badania krwi wykonane podczas wizyty nie miały charakteru zapobiegawczego. W piśmie odrzucającym apelację Aikena Blueshield ze stanu Illinois orzekł, że „laboratoria zostały prawidłowo zaliczone jako laboratoria diagnostyczne”.

Zgodnie z parametrami planu ubezpieczyciel ustalił, że Aikenowi groziło 50% kosztów badań laboratoryjnych w warunkach szpitalnych.

Dave van de Walle, rzecznik Bluecross Blueshield ze stanu Illinois, nie chciał omawiać ustawy Aikena z KFF Health News.

Francesca Sacco, rzeczniczka UI Health, podała w oświadczeniu przesłanym e-mailem, że Aiken zaplanował spotkanie w celu „monitorowania leków i szczepionki”.

„Monitorowanie leków nie jest uważane za korzyść zdrowotną w rozumieniu ustawy o przystępnej cenie” – powiedziała.

Sacco powiedział również, że laboratoria Aikena zostały wysłane w celu przetworzenia do szpitala University of Illinois, ponad milę od gabinetu medycyny rodzinnej.

To sprawiło, że Aiken był jeszcze bardziej winny. Za te same badania szpitale zazwyczaj pobierają znacznie więcej niż lekarze lub niezależne laboratoria komercyjne.

Rozróżnienie między wizytą profilaktyczną a wizytą diagnostyczną jest ważne dla celów rozliczeniowych: określa, kto jest zobowiązany do zapłaty rachunku. Wizyta profilaktyczna jest dla pacjentów z reguły bezpłatna. Jednak wizytę w związku z bieżącym problemem medycznym zwykle uważa się za diagnostyczną, w związku z czym pacjent podlega dodatkowym opłatom i odliczeniom, a nawet zostaje obciążony opłatą za dwie oddzielne wizyty.

Pacjenci mogą nie zauważyć różnicy w sali badań. Wiele z tych niuansów jest ustalanych przez dostawcę usług medycznych i rejestrowanych na rachunku.

Zamieszanie utrzymuje się 15 lat po wejściu w życie ubezpieczenia ACA, stwierdziła Sabrina Corlette, założycielka i współdyrektor Centrum Reformy Ubezpieczeń Zdrowotnych na Uniwersytecie Georgetown.

„To skandaliczny rachunek za rutynową opiekę” – stwierdziła Corlette. „Ludzie po prostu nie mają takich pieniędzy przy sobie”.

Rozwiązanie

Po tym, jak ubezpieczyciel odrzucił jego apelację, „na jakiś czas popadli w rozpacz” – powiedział Aiken.

„A potem ktoś naprawdę powiedział: «Możesz zapłacić i przestać o tym myśleć»”.

Oto co zrobił Aiken: „Zapisałem to na mojej karcie kredytowej”.

SACCO z UI Health stwierdziło, że system szpitalny jest zaangażowany we współpracę z ubezpieczycielami w celu rozwiązywania sporów.

„Jednakże to, czy usługa będzie objęta pełnym ubezpieczeniem, czy też będzie podlegać podziałowi kosztów, zależy wyłącznie od firmy ubezpieczeniowej” – stwierdziła. „W tym przypadku ubezpieczyciel ustalił, że podział kosztów będzie dotyczył określonej części usług. Na podstawie tego ustalenia pacjent został odpowiednio obciążony rachunkiem przez UI Health.”

To doświadczenie odcisnęło piętno na Aikenie. W zeszłym roku, jak twierdzili, opuścili pilną wizytę po tym, jak lekarz zalecił wykonanie wymazu, ponieważ obawiali się, że zapłacą za to kolejny duży rachunek.

Jedzenie na wynos

Opóźnianie lub unikanie opieki może prowadzić do gorszych wyników, dlatego prawodawcy starali się zapewnić, że pacjenci zasadniczo nie będą płacić za usługi profilaktyczne, takie jak szczepienia w ramach ACA.

Coroczne badania są kluczowym elementem profilaktyki. Na przykład większość dorosłych, którzy nigdy nie otrzymali szczepionki przeciwko HPV, nie wie, że nadal się do niej kwalifikuje. Dlatego ważne jest, aby poinformować je o dostępnych opcjach, powiedziała Verda Hicks, ginekolog-onkolog z Kansas City w stanie Missouri.

Powiedziała, że ​​szczepionka zapewnia ochronę przed dziewięcioma typami wirusa HPV. Zapobiega także nowotworom związanym z HPV u mężczyzn, dlatego Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom zalecają szczepienie także chłopcom.

„Zaszczep się” – powiedział Hicks. „Po prostu nie mamy takich samych narzędzi w przypadku wielu innych nowotworów”.

Należy pamiętać, że zakres ubezpieczenia może się różnić – niektóre firmy ubezpieczeniowe nie pokryją kosztów szczepionki w przypadku niektórych starszych pacjentów – a te same usługi mogą podlegać różnym zasadom podziału kosztów w zależności od tego, czy są świadczone w celu zapobiegania, czy diagnozy.

Ceny mogą się również różnić w zależności od miejsca świadczenia opieki i wykonywania badań. Jeśli potrzebujesz badania krwi, poproś swojego lekarza o przesłanie prośby do komercyjnego laboratorium w sieci. Pacjenci mogą nie zdawać sobie sprawy, że laboratoria pobrane w klinice można wysłać do szpitala w celu przetestowania, narażając ich na większe koszty.

Kongres podjął wysiłki mające na celu wyeliminowanie tej zmienności cen poprzez politykę płatności „neutralną pod względem lokalizacji”. Niezależnie od lokalizacji, rutynowa opieka będzie zwracana w tej samej wysokości.

„Reformy neutralne dla terenu mogły znacząco zmniejszyć wydatki Carmen” – stwierdziła Christine Monahan, profesor nadzwyczajny w Centrum Reformy Ubezpieczeń Zdrowotnych w Georgetown.

Tymczasem sprawa Sądu Najwyższego mogłaby usprawnić system opieki zdrowotnej poprzez wyeliminowanie wymogu, aby ubezpieczyciele pokrywali bezpłatne usługi profilaktyczne, takie jak szczepionki i coroczne badania przesiewowe dla pacjentów. Wysoki Trybunał wysłuchał ustnych wywodów 21 kwietnia.

Jeśli w tym semestrze sędziowie staną po stronie powodów, Corlette z Georgetown stwierdziła: „Wtedy wszyscy potencjalnie stracimy dostęp do bezpłatnej, wysokiej jakości opieki profilaktycznej, a to byłaby prawdziwa szkoda”.

Bill of the Month to badanie przeprowadzone na podstawie crowdsourcingu przez KFF Health News i Well+ dziennika Washington Post. Od 2018 roku ta seria pomogła wielu pacjentom i czytelnikom zmniejszyć ich rachunki za leczenie i była cytowana w urzędach stanowych, Kapitolu Stanów Zjednoczonych i Białym Domu. Czy masz zagmatwany lub skandaliczny projekt ustawy o narkotykach, którym chcesz się podzielić? Opowiedz nam o tym!

Źródła: