O paciente esperava um exame gratuito. A conta foi de US$ 1.430.

O paciente esperava um exame gratuito. A conta foi de US$ 1.430.

Carmen Aiken, de Chicago, marcou uma consulta em julho de 2023 para um exame físico anual, onde planeja verificar e completar o sangramento.

A consulta ocorreu em um consultório de medicina familiar da Universidade de Illinois Health. Aiken disse que o médico recomendou que eles fizessem um exame de Papanicolaou, que não faziam há mais de um ano, e testassem para detectar infecções sexualmente transmissíveis. Aiken, que trabalha para uma organização sem fins lucrativos e usa o pronome, disse que eles também foram incentivados a tomar a vacina contra o HPV.

Eles testaram positivo para HPV em 2019 e acabaram eliminando o vírus, mas não receberam a vacina para prevenir futuras infecções.

“Parece uma boa ideia”, disse Aiken, 37, ao médico.

Eles também precisavam de algum trabalho de laboratório que fizesse parte do monitoramento de rotina para obter uma prescrição. Após o exame, disse Aiken, eles foram encaminhados para outra parte do prédio comercial para coletar sangue e receber a primeira dose da vacina antes de partir.

Então veio a conta.

O procedimento médico

Os serviços indicados por Aiken incluíram exame pélvico, vacinação e exames de sangue, alguns dos quais verificam os níveis de glicose e a função hepática.

Um exame físico anual normalmente inclui uma variedade de serviços que muitas seguradoras são obrigadas a cobrir de acordo com a Lei de Cuidados Acessíveis, como:

A atualização das imunizações também é um serviço comum durante os exames. A vacina para HPV, ou papilomavírus humano, oferece proteção contra uma infecção que pode causar vários tipos de câncer. As autoridades federais de saúde recomendam a imunização contra o HPV aos 11 ou 12 anos de idade, embora a vacina também possa ser administrada mais tarde na vida.

A conta final

US$ 1.430,13: US$ 1.223,22 para serviços laboratoriais e patologia e US$ 206,91 para “serviços profissionais”, que incluíam uma taxa por uma visita de 40 minutos de “alto MDM” a favor do vento, indicando um alto nível de “tomada de decisão médica”, bem como taxas para administração de imunização e vacinas.

O problema do faturamento: exames de sangue para diagnóstico com preço hospitalar

Nem todos os serviços que podem ser prestados como parte de um seguro físico anual podem ser considerados cuidados preventivos.

Um paciente que precisa de exames de sangue para um problema médico específico – como Aiken faz para monitoramento de medicamentos – pode ser obrigado a pagar parte da conta. Isso acontece mesmo que o exame de sangue seja realizado durante um exame em conjunto com serviços preventivos. Algumas seguradoras de saúde pagam exames de sangue padrão como parte de uma consulta preventiva, mas nem sempre é o caso.

Aiken havia adquirido um plano de seguro saúde no mercado federal e disse estar confiante de que a visita seria coberta sem nenhum custo para eles.

Quando receberam uma conta de mais de US$ 1.400, Aiken pensou: “Como isso aconteceu?” Eles disseram que ligaram para sua seguradora, Bluecross Blueshield de Illinois, e então entraram com uma disputa pelos US$ 1.223,22 que deviam por serviços de laboratório após o exame inicial. “Certamente isso é um mal-entendido.”

No entanto, a sua seguradora discordou da posição da UI Health de que os exames de sangue fornecidos durante a consulta não eram preventivos. Numa carta negando o recurso de Aiken, a Blueshield, de Illinois, decidiu que “os laboratórios foram corretamente cobrados como diagnósticos”.

De acordo com os parâmetros do plano, a seguradora determinou que Aiken ficaria responsável por 50% do custo dos laboratórios ambulatoriais em ambiente hospitalar.

Dave van de Walle, porta-voz da Bluecross Blueshield de Illinois, não discutiu o projeto de lei de Aiken com o KFF Health News.

Francesca Sacco, porta-voz da UI Health, disse em comunicado por e-mail que Aiken agendou a consulta para “monitoramento de medicação e vacina”.

“O monitoramento de medicamentos não é considerado um benefício de bem-estar de acordo com a Lei de Cuidados Acessíveis”, disse ela.

Sacco também disse que os laboratórios de Aiken foram enviados para processamento no Hospital da Universidade de Illinois, a mais de um quilômetro do consultório de medicina familiar.

Isso deixou Aiken mais culpado. Os hospitais normalmente cobram muito mais do que os médicos ou laboratórios comerciais independentes pelos mesmos testes.

A distinção entre uma visita preventiva e uma visita diagnóstica é importante para fins de cobrança: ela determina quem está sujeito à conta. Uma visita preventiva geralmente é gratuita para os pacientes. No entanto, uma consulta para um problema médico contínuo é normalmente considerada diagnóstica, pelo que o paciente está sujeito a co-pagamentos e franquias – ou mesmo cobrado por duas consultas separadas.

Os pacientes podem não notar diferença na sala de exame. Grande parte dessa nuance é determinada pelo médico e registrada na fatura.

A confusão permanece 15 anos após a entrada em vigor da cobertura da ACA, disse Sabrina Corlette, fundadora e co-diretora do Centro para a Reforma do Seguro de Saúde da Universidade de Georgetown.

“Este é um projeto de lei ultrajante para cuidados de rotina”, disse Corlette. “As pessoas simplesmente não têm tanto dinheiro por aí.”

A solução

Depois que a seguradora negou seu recurso, eles “caíram no desespero por um tempo”, disse Aiken.

“E então alguém realmente disse: 'Você pode pagar e depois parar de pensar nisso'”.

Então foi isso que Aiken fez: “Coloquei no meu cartão de crédito”.

A SACCO da UI Health disse que o sistema hospitalar está empenhado em trabalhar com as seguradoras para resolver disputas.

“No entanto, fica a critério exclusivo da seguradora se um serviço é totalmente coberto ou sujeito a repartição de custos”, disse ela. “Neste caso, a seguradora determinou que a partilha de custos se aplicaria a uma parte específica dos serviços. Com base nesta determinação, o paciente foi cobrado em conformidade pela UI Health.”

A experiência deixou uma marca em Aiken. No ano passado, disseram, faltaram a uma consulta urgente depois de um médico ter recomendado um exame de Papanicolau, porque temiam que incorressem em outra grande conta.

A conclusão

Atrasar ou evitar cuidados pode levar a resultados piores, razão pela qual os legisladores procuraram garantir que os pacientes geralmente não pagariam nada por serviços preventivos, como imunizações ao abrigo da ACA.

Os exames anuais são um elemento-chave dos cuidados preventivos. Por exemplo, a maioria dos adultos que nunca receberam a vacina contra o HPV não sabem que ainda são elegíveis. É por isso que é importante informá-los sobre suas opções, disse Verda Hicks, oncologista ginecológica de Kansas City, Missouri.

A vacina oferece proteção contra nove tipos de HPV, disse ela. Também previne cancros relacionados com o HPV nos homens, por isso os Centros de Controlo e Prevenção de Doenças recomendam que os rapazes também recebam a imunização.

“Seja vacinado”, disse Hicks. “Simplesmente não temos as mesmas ferramentas para muitos outros tipos de câncer”.

Tenha em atenção que a sua cobertura pode variar – algumas companhias de seguros não cobrirão o custo da vacina para alguns pacientes mais idosos – e os mesmos serviços podem estar sujeitos a diferentes regras de partilha de custos, dependendo se são realizados para prevenção ou para diagnóstico.

Os preços também podem variar dependendo de onde o atendimento é prestado e os testes são realizados. Se precisar de um exame de sangue, peça ao seu médico para enviar a solicitação a um laboratório comercial da rede. Os pacientes podem não perceber que os laboratórios retirados de uma clínica podem ser enviados a um hospital para testes, expondo-os a mais custos.

O Congresso fez um esforço para eliminar esta volatilidade de preços através de políticas de pagamento “neutras em termos de localização”. Independentemente da localização, os cuidados de rotina seriam reembolsados ​​na mesma proporção.

“As reformas localmente neutras podem ter reduzido significativamente os gastos de Carmen”, disse Christine Monahan, professora associada de pesquisa do Centro para Reforma do Seguro de Saúde de Georgetown.

Entretanto, um caso do Supremo Tribunal poderia melhorar o sistema de saúde, eliminando a exigência de que as seguradoras cubram serviços preventivos, como vacinas e exames anuais, sem custos para os pacientes. O Tribunal Superior ouviu argumentos orais em 21 de abril.

Se os juízes ficarem do lado dos demandantes neste semestre, Corlette de Georgetown disse: "Então todos nós potencialmente perderemos o acesso a cuidados preventivos gratuitos e de qualidade, e isso seria uma verdadeira vergonha".

Bill of the Month é uma pesquisa de crowdsourcing da KFF Health News e do Washington Post's Well+. Desde 2018, esta série ajudou muitos pacientes e leitores a reduzir suas contas médicas e foi citada em assembleias estaduais, no Capitólio dos EUA e na Casa Branca. Você tem uma lei de drogas confusa ou ultrajante que gostaria de compartilhar? Conte-nos sobre isso!

Fontes: