Pacientul se aștepta la un examen gratuit. Factura a fost de 1.430 de dolari.

Pacientul se aștepta la un examen gratuit. Factura a fost de 1.430 de dolari.

Carmen Aiken din Chicago și-a făcut o programare în iulie 2023 pentru un examen fizic anual în care plănuiește să verifice și să completeze sângerarea.

Numirea a avut loc la un cabinet de medicină de familie de la Universitatea din Illinois. Aiken a spus că medicul le-a recomandat să facă un test Papanicolau, pe care nu l-au făcut de mai mult de un an, și să testeze pentru infecții cu transmitere sexuală. Aiken, care lucrează pentru o organizație nonprofit și folosește pronumele, a spus că au fost, de asemenea, încurajați să facă vaccinul HPV.

Ei au fost testați pozitiv pentru HPV în 2019 și în cele din urmă au eliminat virusul, dar nu au primit vaccinul pentru a preveni viitoare infecții.

„Pare a fi o idee bună”, i-a spus Aiken, 37 de ani, medicului.

De asemenea, aveau nevoie de niște lucrări de laborator care făceau parte din monitorizarea de rutină pentru o rețetă. După examinare, a spus Aiken, au fost direcționați către o altă parte a clădirii de birouri pentru a educa sângele și a primi prima doză de vaccin înainte de a pleca.

Apoi a venit nota de plată.

Procedura medicala

Serviciile la programarea lui Aiken au inclus un examen pelvin, vaccinare și teste de sânge, dintre care unele verifică nivelul de glucoză și funcția hepatică.

Un examen fizic anual include de obicei o varietate de servicii pe care mulți asigurători sunt obligați să le acopere în temeiul Legii privind îngrijirea la prețuri accesibile, cum ar fi:

Actualizarea imunizărilor este, de asemenea, un serviciu comun în timpul controalelor. Vaccinul pentru HPV, sau papilomavirus uman, oferă protecție împotriva unei infecții care poate provoca diferite tipuri de cancer. Oficialii federali din domeniul sănătății recomandă să vă imunizați împotriva HPV până la vârsta de 11 sau 12 ani, deși vaccinul poate fi administrat și mai târziu în viață.

Factura finală

1.430,13 USD: 1.223,22 USD pentru servicii de laborator și patologie și 206,91 USD pentru „servicii profesionale”, care a inclus o taxă pentru o vizită de 40 de minute „MDM ridicat” în aval, indicând un nivel ridicat de „luare a deciziilor medicale”, precum și taxe pentru administrarea de imunizare și vaccinuri.

Problema de facturare: analiză de sânge pentru diagnosticare cu preț de spital

Nu toate serviciile care pot fi furnizate ca parte a unei asigurări fizice anuale pot fi considerate îngrijire preventivă.

Un pacient care are nevoie de analize de sânge pentru o problemă medicală specifică - cum o face Aiken pentru monitorizarea medicamentelor - ar putea fi obligat să plătească o parte din factură. Acesta este cazul chiar dacă testul de sânge este efectuat în timpul unei examinări alături de serviciile de prevenire. Unii asigurători de sănătate vor plăti pentru analizele standard de sânge ca parte a unei vizite preventive, dar nu este întotdeauna cazul.

Aiken a achiziționat un plan de asigurări de sănătate pe piața federală și a spus că sunt încrezători că vizita va fi acoperită fără niciun cost pentru ei.

Când au primit o factură de peste 1.400 de dolari, Aiken s-a gândit: „Cum s-a întâmplat asta?” Ei au spus că au sunat la asigurătorul lor, Bluecross Blueshield din Illinois, și apoi au depus o dispută pentru cei 1.223,22 USD pe care îi datorau pentru serviciile de laborator după examenul lor inițial. „Cu siguranță aceasta este o neînțelegere.”

Cu toate acestea, asigurătorul ei nu a fost de acord cu poziția UI Health conform căreia testele de sânge efectuate în timpul programării nu au fost preventive. Într-o scrisoare în care respinge apelul lui Aiken, Blueshield din Illinois a decis că „laboratoarele au fost facturate corect ca diagnostic”.

În conformitate cu parametrii planului, asigurătorul a stabilit că Aiken a fost pe cârlig pentru 50% din costul laboratoarelor de ambulatoriu într-un cadru spitalicesc.

Dave van de Walle, un purtător de cuvânt al Bluecross Blueshield din Illinois, nu a vrut să discute proiectul lui Aiken cu KFF Health News.

Francesca Sacco, purtătorul de cuvânt al UI Health, a declarat într-o declarație trimisă prin e-mail că Aiken a programat întâlnirea pentru „monitorizarea medicamentelor și a unui vaccin”.

„Monitorizarea medicamentelor nu este considerată un beneficiu de bunăstare în conformitate cu Legea privind îngrijirea la prețuri accesibile”, a spus ea.

Sacco a mai spus că laboratoarele lui Aiken au fost trimise pentru procesare la Spitalul Universității din Illinois, la mai mult de o milă de cabinetul de medicină de familie.

Asta l-a făcut pe Aiken mai vinovat. Spitalele percep de obicei mult mai mult decât medicii sau laboratoarele comerciale independente pentru aceleași teste.

Distincția dintre o vizită preventivă și cea de diagnosticare este importantă în scopuri de facturare: ea determină cine este în criză pentru factura. O vizită preventivă este în general gratuită pentru pacienți. Cu toate acestea, o vizită pentru o problemă medicală în curs de desfășurare este de obicei considerată diagnostic, astfel încât pacientul este supus coplăților și deductibilelor - sau chiar taxat pentru două întâlniri separate.

Este posibil ca pacienții să nu observe o diferență în sala de examen. O mare parte din această nuanță este determinată de furnizorul medical și consemnată pe factură.

Confuzia rămâne la 15 ani de la intrarea în vigoare a acoperirii ACA, a declarat Sabrina Corlette, fondatoare și co-director al Centrului pentru Reforma Asigurărilor de Sănătate de la Universitatea Georgetown.

„Acesta este o factură scandaloasă pentru îngrijirea de rutină”, a spus Corlette. „Oamenii pur și simplu nu au așa bani în jur.”

Solutia

După ce asigurătorul i-a respins apelul, ei „au căzut într-o gaură a disperării pentru un timp”, a spus Aiken.

„Și apoi cineva a spus într-adevăr: „Poți să plătești și apoi să nu te mai gândești la asta”.

Iată ce a făcut Aiken: „L-am pus pe cardul meu de credit”.

SACCO de la UI Health a declarat că sistemul spitalicesc se angajează să colaboreze cu asigurătorii pentru a rezolva disputele.

„Cu toate acestea, este la discreția exclusivă a companiei de asigurări dacă un serviciu este acoperit în totalitate sau este supus partajării costurilor”, a spus ea. „În acest caz, asigurătorul a stabilit că partajarea costurilor s-ar aplica pentru o anumită parte a serviciilor. Pe baza acestei constatări, pacientul a fost facturat corespunzător de către UI Health”.

Experiența a lăsat o amprentă asupra Aiken. Anul trecut, au spus ei, au renunțat la o vizită de urgență după ce un medic a recomandat un test Papanicolau pentru că se temeau că vor suporta o altă factură mare.

La pachet

Întârzierea sau evitarea îngrijirii poate duce la rezultate mai proaste, motiv pentru care parlamentarii au încercat să se asigure că, în general, pacienții nu plătesc nimic pentru servicii preventive, cum ar fi imunizările conform ACA.

Examenele anuale sunt un element cheie al îngrijirii preventive. De exemplu, majoritatea adulților care nu au primit niciodată vaccinul HPV nu știu că sunt încă eligibili. De aceea, este important să le anunțați opțiunile lor, a spus Verda Hicks, un medic oncolog ginecologic cu sediul în Kansas City, Missouri.

Vaccinul oferă protecție împotriva a nouă tipuri de HPV, a spus ea. De asemenea, previne cancerele legate de HPV la bărbați, așa că Centers for Disease Control and Prevention recomandă ca și băieții să primească imunizarea.

„Vaccinează-te”, a spus Hicks. „Doar că nu avem aceleași instrumente pentru multe alte tipuri de cancer.”

Rețineți că acoperirea dvs. poate varia — unele companii de asigurări nu vor acoperi costul vaccinului pentru unii pacienți mai în vârstă — și aceleași servicii pot face obiectul unor reguli diferite de partajare a costurilor, în funcție de faptul dacă sunt efectuate pentru prevenire sau pentru diagnostic.

Prețurile pot varia, de asemenea, în funcție de locul în care se livrează îngrijirea și se efectuează testarea. Dacă aveți nevoie de un test de sânge, cereți medicului dumneavoastră să trimită cererea unui laborator comercial din rețea. Este posibil ca pacienții să nu realizeze că laboratoarele desenate într-o clinică pot fi trimise la un spital pentru testare, expunându-i la costuri mai mari.

Congresul a făcut un impuls pentru a elimina această volatilitate a prețurilor prin politici de plată „neutre pentru locație”. Indiferent de locație, îngrijirea de rutină ar fi rambursată în aceeași rată.

„Reformele neutre ale site-ului ar putea să fi redus semnificativ cheltuielile lui Carmen”, a spus Christine Monahan, profesor asociat de cercetare la Centrul pentru Reforma Asigurărilor de Sănătate din Georgetown.

Între timp, un caz de la Curtea Supremă ar putea îmbunătăți sistemul de îngrijire a sănătății prin eliminarea cerinței ca asigurătorii să acopere servicii preventive, cum ar fi vaccinuri și analize anuale, fără costuri pentru pacienți. Înalta Curte a audiat argumentele orale pe 21 aprilie.

Dacă judecătorii s-au alăturat cu reclamanții în acest semestru, Corlette din Georgetown a spus: „Atunci, cu toții potențial pierdem accesul la îngrijire preventivă gratuită și de calitate și asta ar fi o adevărată rușine”.

Bill of the Month este o cercetare de la KFF Health News și Well+ de la Washington Post. Din 2018, această serie a ajutat mulți pacienți și cititori să-și reducă facturile medicale și a fost citată la Statehouses, la Capitoliul S.U.A. și la Casa Albă. Aveți o factură de droguri confuză sau scandaloasă pe care doriți să o împărtășiți? Povestește-ne despre asta!

Surse: