Pacient očakával bezplatné vyšetrenie. Účet bol 1 430 dolárov.

Pacient očakával bezplatné vyšetrenie. Účet bol 1 430 dolárov.

Carmen Aiken z Chicaga sa v júli 2023 dohodla na každoročnom fyzickom vyšetrení, na ktorom plánuje vyšetrenie a kompletné krvácanie.

Vymenovanie sa uskutočnilo na klinike rodinného lekárstva University of Illinois Health. Aiken povedal, že lekár odporučil, aby podstúpili Pap ster, ktorý nemali viac ako rok, a test na sexuálne prenosné infekcie. Aiken, ktorý pracuje pre neziskovú organizáciu a používa zámeno, povedal, že boli tiež povzbudení, aby dostali vakcínu proti HPV.

V roku 2019 mali pozitívny test na HPV a nakoniec sa im podarilo odstrániť vírus, ale nedostali vakcínu, aby zabránili budúcim infekciám.

"Znie to ako dobrý nápad," povedal 37-ročný Aiken lekárovi.

Potrebovali tiež nejakú laboratórnu prácu, ktorá bola súčasťou bežného monitorovania predpisu. Po vyšetrení, povedal Aiken, boli nasmerovaní do inej časti kancelárskej budovy, aby sa poučili o krvi a dostali prvú dávku vakcíny pred odchodom.

Potom prišiel účet.

Lekársky postup

Služby v Aikenovom vymenovaní zahŕňali vyšetrenie panvy, očkovanie a krvné testy, z ktorých niektoré kontrolujú hladinu glukózy a funkciu pečene.

Ročná fyzická skúška zvyčajne zahŕňa rôzne služby, ktoré musia mnohí poisťovatelia pokryť podľa zákona o dostupnej starostlivosti, ako napríklad:

Bežnou službou počas prehliadok je aj aktualizácia očkovaní. Vakcína proti HPV alebo ľudskému papilomavírusu poskytuje ochranu pred infekciou, ktorá môže spôsobiť rôzne druhy rakoviny. Federálne zdravotnícke úrady odporúčajú zaočkovať sa proti HPV do 11 alebo 12 rokov, hoci vakcínu možno podať aj neskôr v živote.

Konečný účet

1 430,13 USD: 1 223,22 USD za laboratórne služby a patológiu a 206,91 USD za „profesionálne služby“, ktoré zahŕňali poplatok za 40-minútovú návštevu „vysokého MDM“ po vetre, čo naznačuje vysokú úroveň „lekárskeho rozhodovania“, ako aj poplatky za podanie imunizácie a vakcíny.

Problém s účtovaním: Diagnostická krvná práca s nemocničnou cenou

Nie všetky služby, ktoré je možné poskytnúť v rámci ročného fyzického poistenia, možno považovať za preventívnu starostlivosť.

Pacient, ktorý potrebuje krvné testy na konkrétny zdravotný problém – ako to robí Aiken na monitorovanie liekov – môže byť požiadaný, aby zaplatil časť účtu. To platí aj vtedy, ak sa krvný test vykonáva počas vyšetrenia popri preventívnych službách. Niektoré zdravotné poisťovne v rámci preventívnej návštevy preplatia štandardný odber krvi, no nie vždy je to tak.

Aiken kúpil plán zdravotného poistenia na federálnom trhu a povedal, že sú si istí, že návšteva bude hradená bez akýchkoľvek nákladov.

Keď dostali účet na viac ako 1 400 dolárov, Aiken si pomyslel: "Ako sa to stalo?" Povedali, že zavolali svojmu poisťovateľovi, Bluecross Blueshield z Illinois, a potom podali spor o 1 223,22 dolárov, ktoré dlhovali za laboratórne služby po ich úvodnej skúške. "Určite ide o nedorozumenie."

Jej poisťovateľ však nesúhlasil so stanoviskom UI Health, že krvné testy poskytnuté počas stretnutia neboli preventívne. V liste, ktorý odmietol Aikenovo odvolanie, Blueshield z Illinois rozhodol, že "laboratóriá boli správne účtované ako diagnostické."

Podľa parametrov plánu poisťovateľ určil, že Aiken má na starosti 50 % nákladov na ambulantné laboratóriá v nemocničnom prostredí.

Dave van de Walle, hovorca Bluecross Blueshield z Illinois, nebude diskutovať o Aikenovom zákone s KFF Health News.

Francesca Sacco, hovorkyňa UI Health, uviedla vo vyhlásení zaslanom e-mailom, že Aiken naplánoval stretnutie na "monitorovanie liekov a vakcínu".

"Monitorovanie liekov sa podľa zákona o dostupnej starostlivosti nepovažuje za prínos pre zdravie," povedala.

Sacco tiež povedal, že Aikenove laboratóriá boli poslané na spracovanie do nemocnice University of Illinois, viac ako kilometer od kancelárie rodinnej medicíny.

To spôsobilo, že Aiken sa viac previnil. Nemocnice si za rovnaké testy zvyčajne účtujú oveľa viac ako lekári alebo nezávislé komerčné laboratóriá.

Rozlišovanie medzi preventívnou a diagnostickou návštevou je dôležité pre účely účtovania: Určuje, kto má na háku účet. Preventívna prehliadka je pre pacientov spravidla bezplatná. Návšteva pre prebiehajúci zdravotný problém sa však zvyčajne považuje za diagnostickú, takže pacient podlieha platbám a odpočítateľným položkám – alebo dokonca spoplatneným za dve samostatné stretnutia.

Pacienti si nemusia všimnúť rozdiel vo vyšetrovacej miestnosti. Veľkú časť tejto nuansy určuje poskytovateľ zdravotnej starostlivosti a je zaznamenaná na účte.

Zmätok zostáva aj 15 rokov po tom, čo pokrytie ACA nadobudlo účinnosť, povedala Sabrina Corlette, zakladateľka a spoluriaditeľka Centra pre reformu zdravotného poistenia na Georgetownskej univerzite.

"Toto je poburujúci účet za rutinnú starostlivosť," povedala Corlette. "Ľudia jednoducho nemajú toľko peňazí povaľovaných."

Riešenie

Potom, čo poisťovateľ zamietol jeho odvolanie, "na chvíľu upadli do diery zúfalstva," povedal Aiken.

"A potom niekto naozaj povedal: 'Môžete to zaplatiť a potom na to prestaňte myslieť'."

Aiken urobil toto: "Vložil som to na svoju kreditnú kartu."

SACCO z UI Health uviedla, že nemocničný systém je odhodlaný spolupracovať s poisťovňami pri riešení sporov.

„Je však výlučne na uvážení poisťovne, či je služba plne hradená alebo podlieha zdieľaniu nákladov,“ povedala. "V tomto prípade poisťovateľ určil, že zdieľanie nákladov sa bude vzťahovať na konkrétnu časť služieb. Na základe tohto rozhodnutia bola pacientovi účtovaná príslušná faktúra zo strany UI Health."

Táto skúsenosť zanechala stopy na Aiken. Minulý rok, povedali, vynechali naliehavú návštevu po tom, čo im lekár odporučil Pap ster, pretože sa obávali, že im vznikne ďalší veľký účet.

Jedlo so sebou

Oneskorenie alebo vyhýbanie sa starostlivosti môže viesť k horším výsledkom, a preto sa zákonodarcovia snažili zabezpečiť, aby pacienti vo všeobecnosti neplatili nič za preventívne služby, ako je očkovanie podľa ACA.

Ročné vyšetrenia sú kľúčovým prvkom preventívnej starostlivosti. Napríklad väčšina dospelých, ktorí nikdy nedostali vakcínu proti HPV, nevie, že sú stále oprávnení. Preto je dôležité dať im vedieť o svojich možnostiach, povedala Verda Hicksová, gynekologická onkologička so sídlom v Kansas City, Missouri.

Vakcína poskytuje ochranu proti deviatim typom HPV, povedala. Zabraňuje tiež rakovine súvisiacim s HPV u mužov, takže Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb odporúčajú, aby boli očkovaní aj chlapci.

"Dajte sa zaočkovať," povedal Hicks. "Prosto nemáme rovnaké nástroje pre mnohé iné druhy rakoviny."

Upozorňujeme, že vaše krytie sa môže líšiť – niektoré poisťovne nebudú hradiť náklady na očkovaciu látku pre niektorých starších pacientov – a tie isté služby môžu podliehať rôznym pravidlám zdieľania nákladov v závislosti od toho, či sa vykonávajú na prevenciu alebo diagnostiku.

Ceny sa môžu líšiť aj v závislosti od miesta poskytovania starostlivosti a vykonávania testovania. Ak potrebujete krvný test, požiadajte svojho lekára o odoslanie žiadosti do komerčného laboratória v sieti. Pacienti si možno neuvedomujú, že laboratóriá nakreslené na klinike možno poslať do nemocnice na testovanie, čím sa vystavia vyšším nákladom.

Kongres urobil tlak na odstránenie tejto cenovej volatility prostredníctvom „lokálne neutrálnej“ platobnej politiky. Bez ohľadu na miesto by sa bežná starostlivosť hradila v rovnakej výške.

„Neutrálne reformy mohli výrazne znížiť výdavky Carmen,“ povedala Christine Monahanová, docentka výskumu v Centre pre reformu zdravotného poistenia v Georgetowne.

Medzitým by prípad Najvyššieho súdu mohol zlepšiť systém zdravotnej starostlivosti odstránením požiadavky, aby poisťovne hradili preventívne služby, ako sú vakcíny a ročné vyšetrenia, bez nákladov pre pacientov. Najvyšší súd vypočul ústne prednesy 21. apríla.

Ak sa Justices tento semester postavil na stranu žalobcov, Corlette z Georgetownu povedal: "Potom všetci potenciálne stratíme prístup k bezplatnej a kvalitnej preventívnej starostlivosti, a to by bola skutočná škoda."

Bill of the Month je crowdsourcovaný výskum od KFF Health News a Washington Post's Well+. Od roku 2018 táto séria pomohla mnohým pacientom a čitateľom znížiť účty za lekársku starostlivosť a bola citovaná v štátnych budovách, Kapitole USA a Bielom dome. Máte mätúci alebo poburujúci účet za drogy, o ktorý by ste sa chceli podeliť? Povedzte nám o tom!

Zdroje: