Jak skutecznie kolonoskopia zapobiega rakowi jelita grubego? Co musisz wiedzieć

Doniesienia mediów o nowym badaniu wywołały w dużej mierze bezpodstawne kontrowersje.

Rak jelita grubego (CRC) jest drugą najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworów wśród Amerykanów. Złoty standard badania przesiewowego, kolonoskopia, jest wykonywany co roku u około 15 milionów osób w Stanach Zjednoczonych. W 2021 r., ze względu na rosnącą częstość występowania CRC u młodszych osób, amerykańska grupa zadaniowa ds. usług prewencyjnych obniżyła zalecany wiek badań przesiewowych z 50 do 45 lat. W przypadku niektórych pacjentów, w tym pacjentów, u których w rodzinie występował CRC o wczesnym początku lub z chorobami takimi jak nieswoiste zapalenie jelit, badania przesiewowe można również rozpocząć przed 45. rokiem życia.

Poprzednie badania wykazały, że kolonoskopia wiąże się ze zmniejszeniem liczby nowych przypadków raka jelita grubego nawet o 69% i zmniejszeniem ryzyka zgonu o 88%. Kiedy w kilku doniesieniach prasowych wyniki niedawnego randomizowanego badania kolonoskopowego uznano za rozczarowujące (zobacz przykłady tutaj i tutaj), było to dla wielu zaskoczeniem – w tym dla niektórych ekspertów, takich jak my, którzy dokładnie przeszukali badanie.

Dlaczego kolonoskopia jest złotym standardem w badaniach przesiewowych w kierunku raka jelita grubego?

Jak wielu wie, kolonoskopia polega na wprowadzeniu do odbytnicy długiej, elastycznej rurki z kamerą na końcu. Wysoko wykwalifikowany gastroenterolog lub chirurg wprowadza rurkę do jelita grubego i szuka narośli zwanych polipami lub innych nieprawidłowości, w tym raka we wczesnym stadium. Kolonoskopia pozwala nie tylko wykryć potencjalnie przedrakowe polipy, zwane gruczolakami, ale także umożliwia ich usunięcie. Podobny (choć mniej kompleksowy) test przesiewowy, zwany elastyczną sigmoidoskopią, ocenia tylko dolną część okrężnicy i może nie uwzględniać nowotworów znajdujących się dalej w okrężnicy, które zwykle mają gorsze rokowanie.

Inne badania przesiewowe w kierunku CRC nie pozwalają na zlokalizowanie ani usunięcie polipów. Szukają krwi lub nieprawidłowego DNA w kale, co może wskazywać na polip lub nowotwór. Należą do nich testy na krew utajoną w kale i testy immunochemiczne w kale, które wykrywają krew, oraz Cologuard, który wykrywa krew i nieprawidłowe DNA.

Wszystkie te kluczowe czynniki sprawiają, że kolonoskopia jest preferowanym wyborem.

Co to nowe badanie mówi nam o kolonoskopii?

Opublikowano wNew England Journal of MedicineBadanie było randomizowanym, kontrolowanym badaniem, w którym wzięło udział 84 585 osób w wieku od 55 do 64 lat z Norwegii, Polski i Szwecji, które nie zostały wcześniej poddane badaniom przesiewowym. Uczestnicy otrzymali zaproszenie na kolonoskopię przesiewową lub nie otrzymali żadnego zaproszenia. Naukowcy obserwowali uczestników przez 10 do 15 lat, aby porównać liczbę przypadków raka jelita grubego i zgonów z powodu CRC w każdej grupie.

Tylko 42% osób zaproszonych na kolonoskopię przyjęło zaproszenie. Dane wszystkich zaproszonych osób, niezależnie od tego, czy faktycznie przeszły kolonoskopię, nazywane są analizą „intence-to-screen”. Jak słusznie zauważyło wiele doniesień prasowych, analiza zamiar-to-screen wykazała 18-procentowe zmniejszenie liczby kolejnych nowotworów jelita grubego i brak znaczącego zmniejszenia liczby zgonów. Co jednak ważne, gdy analizowano wyłącznie osoby, które faktycznie przeszły kolonoskopię (tzw. analiza „na protokół”), kolonoskopia zmniejszyła liczbę przypadków raka jelita grubego o 31% i zgonów związanych z CRC o 50%.

Dlaczego te ustalenia są tak różne?

W tym badaniu stosunkowo niewielki odsetek (42%) osób zaproszonych na kolonoskopię faktycznie przeszedł zabieg w porównaniu z odsetkiem 60% dorosłych w Stanach Zjednoczonych, gdzie powszechnie zaleca się kolonoskopię. Ten niski wskaźnik uczestnictwa jest głównym powodem, dla którego analiza zamiaru przesiewowego wykazała niższe wskaźniki wykrywalności i śmiertelności niż analiza według protokołu. W końcu nic nie znajdziesz, jeśli nie będziesz szukać.

Nie oznacza to, że analiza zamiaru na ekranie jest bez znaczenia. Kieruje naszą uwagę na realne bariery, które prowadzą do niskiego wskaźnika partycypacji. Na przykład:

• Hat die Einladung der Untersucher die Vorteile der Koloskopie angesichts der fehlenden Möglichkeit für ein ausführliches, persönliches Gespräch mit einem Arzt angemessen vermittelt?
• Konnten sich die Menschen für das Verfahren von der Arbeit frei nehmen?
• Fanden einige die Vorbereitung zu entmutigend?

Wiemy, że te czynniki mogą uniemożliwiać wykonanie zalecanej kolonoskopii.

Co jeszcze warto wiedzieć?

Istotnym ograniczeniem badania jest to, że wskaźnik wykrywalności polipów przedrakowych za pomocą kolonoskopii był niższy (31%) niż zwykle w Stanach Zjednoczonych (około 40%). Niższy współczynnik wykrywalności może skutkować usunięciem mniejszej liczby polipów, osłabiając w ten sposób potencjał mniejszej liczby przyszłych zgonów z powodu CRC.

W końcu rak nie rośnie z dnia na dzień. Jeśli zmiany przednowotworowe nie zostaną poddane leczeniu, przekształcenie się w raka może zająć lata. Dlatego autorzy planują powtórzyć analizę za 15 lat, aby dowiedzieć się, czy korzyści z kolonoskopii przesiewowej rosną wraz z upływem czasu.

Wniosek: Czy należy poddać się kolonoskopii przesiewowej, czy nie?

Tak! Zdecydowanie tak.

Z tego badania można wyciągnąć wniosek, że liczba zgonów spowodowanych rakiem jelita grubego zmniejsza się o połowę, gdy ludzie poddawani są kolonoskopii przesiewowej. To ogromna redukcja! I chociaż wskaźnik zgonów na CRC jest często podstawą badań, ważne jest, aby wziąć pod uwagę trudności związane z diagnozą raka – koszty finansowe, koszty fizyczne operacji, chemioterapii i radioterapii – a także cierpienie spowodowane przez samą chorobę. Badanie to uczy nas, że kolonoskopie po wykonaniu sprawdzają się całkiem dobrze i że nadal musimy pracować nad zwiększeniem dostępności kolonoskopii, aby więcej osób mogło skorzystać z badań przesiewowych.