Ako dobre kolonoskopia zabraňuje rakovine hrubého čreva? Čo potrebujete vedieť

Mediálne správy o novej štúdii vyvolali do značnej miery nepodložené polemiky.

Kolorektálny karcinóm (CRC) je druhou najčastejšou príčinou úmrtí na rakovinu medzi Američanmi. Skríningový test zlatého štandardu, kolonoskopia, sa v Spojených štátoch každoročne vykonáva na približne 15 miliónoch ľudí. V roku 2021 znížila pracovná skupina pre preventívne služby USA odporúčaný vek skríningu z 50 na 45 rokov. U niektorých pacientov, vrátane pacientov s rodinnou anamnézou skorého nástupu CRC alebo ochorení, ako je zápalové ochorenie čriev, môže skríning začať aj pred dosiahnutím veku 45 rokov.

Predchádzajúce výskumy ukazujú, že kolonoskopia je spojená so znížením nových prípadov kolorektálneho karcinómu až o 69 % a znížením rizika úmrtia o 88 %. Keď niekoľko správ opísalo výsledky nedávnej randomizovanej kolonoskopickej štúdie ako sklamanie (pozri príklady tu a tu), mnohých to prekvapilo – vrátane niektorých odborníkov, ako sme my, ktorí štúdiu pozorne prečesali.

Prečo je kolonoskopia zlatým štandardom pre skríning kolorektálneho karcinómu?

Ako mnohí vedia, kolonoskopia zahŕňa vloženie dlhej ohybnej trubice s kamerou na konci do konečníka. Vysoko vyškolený gastroenterológ alebo chirurg vedie trubicu do hrubého čreva a hľadá výrastky nazývané polypy alebo iné abnormality, vrátane rakoviny v počiatočnom štádiu. Kolonoskopia dokáže nielen identifikovať potenciálne prekancerózne polypy, nazývané adenómy, ale umožňuje aj ich odstránenie. Podobný (hoci menej komplexný) skríningový test nazývaný flexibilná sigmoidoskopia hodnotí iba dolné hrubé črevo a môže vynechať rakovinu ďalej v hrubom čreve, ktorá má tendenciu mať horšiu prognózu.

Iné skríningové testy na CRC nedokážu lokalizovať ani odstrániť polypy. Hľadajú krv alebo abnormálnu DNA v stolici, čo by mohlo naznačovať polyp alebo rakovinu. Patria sem fekálne okultné krvné testy a fekálne imunochemické testy, ktoré zisťujú krv, a Cologuard, ktorý zisťuje krv a abnormálnu DNA.

Všetky tieto kľúčové faktory robia z kolonoskopie preferovanú voľbu.

Čo nám táto nová štúdia hovorí o kolonoskopii?

Publikované vThe New England Journal of MedicineŠtúdia bola randomizovaná kontrolovaná štúdia zahŕňajúca 84 585 ľudí vo veku od 55 do 64 rokov v Nórsku, Poľsku a Švédsku, ktorí predtým nepodstúpili skríning. Účastníci dostali buď pozvanie na skríningovú kolonoskopiu, alebo žiadne pozvanie. Výskumníci sledovali účastníkov 10 až 15 rokov, aby porovnali počet kolorektálnych karcinómov a úmrtí na CRC v každej skupine.

Pozvanie prijalo len 42 % ľudí, ktorí boli pozvaní na kolonoskopiu. Údaje všetkých pozvaných ľudí, bez ohľadu na to, či skutočne podstúpili kolonoskopiu, sa nazývajú analýza „intention-to-screen“. Ako mnohé správy správne poznamenali, analýza zámeru skríningu ukázala 18-percentné zníženie následných rakovín hrubého čreva a žiadne významné zníženie úmrtí. Dôležité však je, že keď sa analyzovali iba ľudia, ktorí skutočne podstúpili kolonoskopiu (známa ako analýza „na protokol“), kolonoskopia znížila prípady kolorektálneho karcinómu o 31 % a úmrtia súvisiace s CRC o 50 %.

Prečo sú tieto zistenia také odlišné?

V tejto štúdii pomerne malé percento (42 %) ľudí pozvaných na kolonoskopiu skutočne podstúpilo tento postup v porovnaní so 60 % dospelých v Spojených štátoch, kde sa kolonoskopia široko odporúča. Táto nízka miera účasti je hlavným dôvodom, prečo analýza zámeru na skríning ukázala nižšiu mieru detekcie a úmrtnosti ako analýza podľa protokolu. Koniec koncov, nič nenájdete, ak to nebudete hľadať.

To neznamená, že analýza zámeru na obrazovke nemá zmysel. Zameriava sa na skutočné bariéry, ktoré vedú k nízkej miere účasti. Napríklad:

• Hat die Einladung der Untersucher die Vorteile der Koloskopie angesichts der fehlenden Möglichkeit für ein ausführliches, persönliches Gespräch mit einem Arzt angemessen vermittelt?
• Konnten sich die Menschen für das Verfahren von der Arbeit frei nehmen?
• Fanden einige die Vorbereitung zu entmutigend?

Vieme, že tieto faktory môžu ľuďom zabrániť v odporúčanej kolonoskopii.

Čo je ešte dôležité vedieť?

Dôležitým obmedzením štúdie je, že miera detekcie prekanceróznych polypov kolonoskopiou bola nižšia (31 %) ako zvyčajne v Spojených štátoch amerických (približne 40 %). Nižšia miera detekcie môže viesť k tomu, že sa odstráni menej polypov, čím sa oslabí potenciál pre menej budúcich úmrtí na CRC.

Rakovina predsa nerastie zo dňa na deň. Prekancerózne lézie môžu trvať roky, kým sa vyvinú do rakoviny, ak sa nekontrolujú. Preto autori plánujú zopakovať svoju analýzu o 15 rokov, aby zistili, či sa výhody skríningovej kolonoskopie časom zvyšujú.

Záver: Mali by ste podstúpiť skríningovú kolonoskopiu alebo nie?

Áno! Určite áno.

Posolstvom tejto štúdie je, že úmrtia na kolorektálny karcinóm sa znížia o polovicu, keď ľudia podstúpia skríningovú kolonoskopiu. To je obrovské zníženie! A hoci úmrtnosť na KRK je často základom štúdií, je dôležité vziať do úvahy ťažkosti spojené s diagnózou rakoviny – finančné náklady, fyzické náklady na operáciu, chemoterapiu a ožarovanie – ako aj utrpenie spôsobené samotnou chorobou. Táto štúdia nás učí, že kolonoskopia fungujú celkom dobre, keď sú urobené, a že stále musíme pracovať na tom, aby bola kolonoskopia dostupnejšia, aby z skríningu malo úžitok viac ľudí.