Le pontage ouvert entraîne de meilleurs résultats pour certains patients atteints de formes graves de maladie artérielle périphérique

Le pontage ouvert entraîne de meilleurs résultats pour certains patients atteints de formes graves de maladie artérielle périphérique

La réalisation d'un pontage ouvert pour rétablir la circulation chez les personnes atteintes d'une forme grave de maladie artérielle périphérique (MAP) - une condition qui restreint le flux sanguin vers les jambes et les pieds - a entraîné de meilleurs résultats pour certains patients par rapport à une procédure moins invasive, a révélé une étude de recherche clinique soutenue par les National Institutes of Health.

Aux États-Unis, plus de 8,5 millions d'adultes vivent avec une MAP, une maladie dans laquelle le flux sanguin vers une ou les deux jambes est réduit en raison d'une accumulation de plaque graisseuse dans les artères. Une personne sur 10 développe une forme grave d’AOMI appelée ischémie chronique menaçant les membres (CLTI), une maladie douloureuse et débilitante qui, si elle n’est pas traitée, peut conduire à l’amputation. Jusqu'à environ 22 millions de personnes dans le monde souffrent de CLTI, qui est également associée à un risque accru de crise cardiaque, d'accident vasculaire cérébral et de décès.

Compte tenu de l’augmentation prévue du nombre de patients atteints d’ischémie chronique menaçant un membre, il est essentiel que nous comprenions le plein impact de nos interventions contre cette maladie. Ces résultats aident et peuvent également aider les médecins et le personnel soignant à prodiguer aux patients les meilleurs soins possibles.

Matthew Menard, MD, auteur de l'étude et professeur agrégé de chirurgie et codirecteur du programme de chirurgie endovasculaire au Brigham and Women's Hospital de Boston

L’essai Meilleur traitement endovasculaire versus meilleur traitement chirurgical pour les patients atteints de CLTI (BEST-CLI) est une étude historique soutenue par le National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). Les résultats ont été publiés dans le New England Journal of Medicine et présentés comme les dernières recherches lors des sessions scientifiques 2022 de l'American Heart Association.

Pour mieux comprendre l'efficacité de deux traitements courants contre le CLTI, les chercheurs ont recruté 1 830 adultes qui envisageaient de subir une revascularisation, une procédure visant à rétablir le flux sanguin vers leurs artères bloquées, et qui étaient éligibles aux deux stratégies de traitement.

Une stratégie de traitement consistait en un pontage ouvert, dans lequel le sang était redirigé autour de l'artère de la jambe bloquée à l'aide d'une section d'une veine saine. L'autre stratégie était une procédure endovasculaire - réalisée à l'intérieur des vaisseaux sanguins, où un ballon est dilaté et/ou un stent est inséré dans le segment bloqué de l'artère pour améliorer le flux sanguin. Pour comparer la stratégie chirurgicale avec l’approche endovasculaire moins invasive, les chercheurs ont randomisé les participants dans l’un des deux essais parallèles menés entre 2014 et 2021 dans 150 centres médicaux aux États-Unis, au Canada, en Finlande, en Italie et en Nouvelle-Zélande.

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La première étude, définie comme la cohorte 1, incluait 1 434 adultes considérés comme les meilleurs candidats pour un pontage car ils disposaient d'une quantité suffisante d'une veine optimale (la grande veine saphène unipartite) préférée pour la procédure. Les participants ont ensuite été assignés au hasard à un pontage chirurgical ou à une procédure endovasculaire. Les chercheurs ont suivi les participants à l’étude pendant sept ans.

La deuxième étude, définie comme la cohorte 2, comprenait 396 adultes qui n'étaient pas les meilleurs candidats pour un pontage ouvert car ils ne disposaient pas d'un volume suffisant de veine saphène préférée. Ils ont été assignés au hasard pour subir soit une procédure endovasculaire, soit un pontage utilisant un matériau de greffe alternatif à la veine saphène. Les chercheurs ont suivi les participants à l’étude pendant trois ans maximum.

À la fin de l’étude, les chercheurs ont découvert que les participants de la cohorte 1 ayant reçu le pontage étaient 32 % moins susceptibles de subir des événements médicaux graves liés au CLTI que ceux ayant subi une chirurgie endovasculaire. Ce résultat était dû à une réduction de 65 pour cent des opérations ou procédures répétées majeures visant à maintenir le flux sanguin dans le bas de la jambe et à une réduction de 27 pour cent des amputations majeures. Aucune différence n’a été constatée dans les taux de mortalité entre les participants ayant subi un pontage et ceux ayant subi une procédure endovasculaire.

Les adultes de la cohorte 2 – ceux qui ne disposaient pas de la veine optimale pour le pontage – ne présentaient aucune différence significative dans les résultats basés sur un pontage ouvert ou une procédure endovasculaire.

"Nos résultats soutiennent le rôle complémentaire de ces deux stratégies de traitement et soulignent la nécessité d'une planification préopératoire pour évaluer les patients et informer quel traitement sera sélectionné", a déclaré le co-investigateur principal Alik Farber, MD, chef de la division de chirurgie vasculaire et endovasculaire au Boston Medical Center.

"Cette étude est un excellent exemple de la manière dont la recherche comparative sur l'efficacité peut nous montrer les interventions chirurgicales les plus prometteuses pour améliorer la qualité de vie et les résultats à long terme des personnes souffrant des cas les plus graves d'AOMI", a déclaré le directeur du NHLBI, Gary H. Gibbons, MD.

Les symptômes courants du CLTI comprennent des douleurs aux jambes et aux pieds, des infections du pied et des plaies ouvertes sur la jambe et le pied qui ne guérissent pas complètement. Sans procédure pour rediriger ou ouvrir le flux sanguin bloqué vers le bas du corps, environ 4 adultes sur 10 atteints de CLTI subissent une amputation sous le genou ou du pied.

BEST-CLI est le plus grand essai clinique CLTI à ce jour et s'appuie sur des recherches antérieures visant à répondre aux questions sur les risques et les avantages des stratégies de revascularisation pour le CLTI.

Source:

NIH/Institut national du cœur, des poumons et du sang

Référence:

Farber, A. et coll. (2022) Chirurgie ou thérapie endovasculaire pour l’ischémie chronique menaçant les membres. Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre. est ce que je.org/10.1056/NEJMoa2207899.

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