La chirurgia di bypass aperto determina risultati migliori per alcuni pazienti con forme gravi di malattia delle arterie periferiche

La chirurgia di bypass aperto determina risultati migliori per alcuni pazienti con forme gravi di malattia delle arterie periferiche

L’esecuzione di un intervento chirurgico di bypass aperto per ripristinare la circolazione in persone con una forma grave di malattia delle arterie periferiche (PAD) – una condizione che limita il flusso sanguigno alle gambe e ai piedi – ha prodotto risultati migliori per alcuni pazienti rispetto a una procedura meno invasiva, ha scoperto uno studio di ricerca clinica supportato dal National Institutes of Health.

Più di 8,5 milioni di adulti negli Stati Uniti vivono con la PAD, una condizione in cui il flusso sanguigno verso una o entrambe le gambe è ridotto a causa di un accumulo di placche di grasso nelle arterie. Uno su 10 sviluppa una forma grave di PAD chiamata ischemia cronica pericolosa per gli arti (CLTI), una condizione dolorosa e debilitante che, se non trattata, può portare all’amputazione. Fino a circa 22 milioni di persone in tutto il mondo soffrono di CLTI, che è anche associata ad un aumentato rischio di infarto, ictus e morte.

Dato il previsto aumento del numero di pazienti con ischemia cronica pericolosa per gli arti, è fondamentale comprendere il pieno impatto dei nostri interventi per questa malattia. Questi risultati aiutano e possono anche supportare i medici e il personale infermieristico nel fornire ai pazienti la migliore assistenza possibile”.

Matthew Menard, MD, autore dello studio e professore associato di chirurgia e co-direttore del programma di chirurgia endovascolare al Brigham and Women's Hospital di Boston

Lo studio Best Endovascolare versus Best Surgical Therapy for Patients with CLTI (BEST-CLI) è uno studio fondamentale supportato dal National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). I risultati sono stati pubblicati sul New England Journal of Medicine e presentati come l’ultima ricerca alle sessioni scientifiche del 2022 dell’American Heart Association.

Per comprendere meglio l’efficacia di due trattamenti comuni per la CLTI, i ricercatori hanno arruolato 1.830 adulti che intendevano sottoporsi a rivascolarizzazione, una procedura per ripristinare il flusso sanguigno nelle arterie bloccate, e che erano idonei per entrambe le strategie di trattamento.

Una strategia di trattamento era l’intervento chirurgico di bypass a cielo aperto, in cui il sangue viene reindirizzato attorno all’arteria della gamba bloccata utilizzando una sezione di una vena sana. L'altra strategia era una procedura endovascolare, eseguita all'interno dei vasi sanguigni, in cui un palloncino viene dilatato e/o uno stent viene inserito nel segmento bloccato dell'arteria per migliorare il flusso sanguigno. Per confrontare la strategia chirurgica con l’approccio endovascolare meno invasivo, i ricercatori hanno randomizzato i partecipanti a uno dei due studi paralleli condotti tra il 2014 e il 2021 in 150 centri medici negli Stati Uniti, Canada, Finlandia, Italia e Nuova Zelanda.

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Il primo studio, definito Coorte 1, comprendeva 1.434 adulti considerati i migliori candidati per un intervento di bypass perché avevano una quantità sufficiente di vena ottimale (la vena grande safena unipartita) preferita per la procedura. I partecipanti sono stati quindi assegnati in modo casuale a un bypass chirurgico o a una procedura endovascolare. I ricercatori hanno seguito i partecipanti allo studio per un massimo di sette anni.

Il secondo studio, definito Coorte 2, ha incluso 396 adulti che non erano i migliori candidati per il bypass aperto perché non avevano un volume sufficiente della vena safena preferita. Sono stati assegnati in modo casuale a sottoporsi a una procedura endovascolare o a un bypass utilizzando materiale di innesto alternativo al posto della vena safena. I ricercatori hanno seguito i partecipanti allo studio per un massimo di tre anni.

Alla fine dello studio, i ricercatori hanno scoperto che i partecipanti alla Coorte 1 che avevano ricevuto il bypass avevano il 32% in meno di probabilità di avere eventi medici gravi legati alla CLTI rispetto a quelli sottoposti a chirurgia endovascolare. Questo risultato è dovuto a una riduzione del 65% degli interventi maggiori o delle procedure ripetute per mantenere il flusso sanguigno nella parte inferiore della gamba e a una riduzione del 27% delle amputazioni maggiori. Non sono state riscontrate differenze nei tassi di mortalità tra i partecipanti che hanno ricevuto un intervento chirurgico di bypass e quelli che hanno ricevuto una procedura endovascolare.

Gli adulti nella coorte 2 – quelli che non avevano la vena ottimale per il bypass – non hanno presentato differenze significative nei risultati basati su un bypass aperto o su una procedura endovascolare.

"I nostri risultati supportano il ruolo complementare di queste due strategie di trattamento e sottolineano la necessità di una pianificazione preoperatoria per valutare i pazienti e indicare quale trattamento sarà selezionato", ha affermato il co-investigatore principale Alik Farber, MD, capo della Divisione di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare presso il Boston Medical Center.

"Questo studio è un eccellente esempio di come la ricerca comparativa sull'efficacia possa mostrarci gli interventi chirurgici più promettenti per migliorare la qualità della vita e i risultati a lungo termine per coloro che soffrono dei casi più gravi di PAD", ha affermato il direttore della NHLBI Gary H. Gibbons, MD

I sintomi comuni della CLTI includono dolore alle gambe e ai piedi, infezioni ai piedi e ferite aperte sulla gamba e sul piede che non guariscono completamente. Senza una procedura per reindirizzare o aprire il flusso sanguigno bloccato verso la parte inferiore del corpo, circa 4 adulti su 10 affetti da CLTI subiscono un'amputazione sotto il ginocchio o il piede.

BEST-CLI è il più grande studio clinico sulla CLTI fino ad oggi e si basa su ricerche precedenti volte a rispondere a domande sui rischi e sui benefici delle strategie di rivascolarizzazione per la CLTI.

Fonte:

NIH/Istituto nazionale del cuore, del polmone e del sangue

Riferimento:

Farber, A., et al. (2022) Chirurgia o terapia endovascolare per l'ischemia cronica pericolosa per gli arti. Giornale di medicina del New England. doi.org/10.1056/NEJMoa2207899.

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