An einem 15-Grad-Morgen im Januar begann sich eine Klinik in den Appalachen von North Carolina mit Patienten zu füllen.
Ein älteres Paar im Flanellpyjama saß zusammen im Wartezimmer. Ein Kleinkind winkte, als Patricia Hall mit einem Stethoskop um den Hals an ihm vorbeiging. Der Hausarzt winkte und lächelte zurück.
Doch in der Privatsphäre eines Konferenzraums änderte sich ihre Stimmung. Sie steckt oft in Papierkram fest und kann ihren Patienten keine rechtzeitigen Termine bei Fachärzten besorgen. Sie befürchtet auch, dass der Mangel an Gesundheitspersonal, der ihre Klinik – und viele andere im ganzen Land – betrifft, nur noch schlimmer wird.
Halls Klinik, das Celo Health Center, ist einer von sieben Standorten der Mountain Community Health Partnership, die im Laufe des nächsten Jahrzehnts bis zu 10 Millionen US-Dollar durch „Making Care Primary“ erhalten sollte, ein Bundesprogramm zur Verbesserung der Grundversorgung, insbesondere in ländlichen Gebieten, durch die Bereitstellung von Zahlungen für Ärzte, um auf die Bedürfnisse der Patienten einzugehen. Laut CEO Tim Evans plante ihre Organisation, das Geld zu verwenden, um Personal einzustellen, bessere Verbindungen zu lokalen Spezialisten aufzubauen und mehr Fahrzeuge zu kaufen, um Patienten zu Terminen zu bringen.
Dann, im März, erhielten die Klinikleitungen während des Wirbelsturms bundesstaatlicher Kürzungen durch das Department of Government Efficiency eine E-Mail: Die Centers for Medicare & Medicaid Services würden Making Care Primary bald schließen, ein Jahr nach Beginn dessen, was ein 10-Jahres-Programm sein sollte. Fast 700 Praxen in acht Bundesstaaten haben sich für Making Care Primary angemeldet. North Carolina hatte 23 Kliniken und Zentren im Programm, die meisten von allen Bundesstaaten, gefolgt von Washington, New Mexico und New York. Ärzte, die sich dafür angemeldet hatten, sagten, sie seien fassungslos.
„Ich bin wütend, aber darüber hinaus bin ich sehr traurig“, sagte Hall. „Es ist herzzerreißend – zu sehen, dass ein ohnehin schon unzureichendes Gesundheitssystem noch unzureichender wird und Möglichkeiten zur Verbesserung, auch nur im Kleinen, vertan werden.“
Jetzt wird das CMS-Innovationszentrum, das Making Care Primary ins Leben gerufen hat, ein neues 10-Jahres-Programm zur Förderung der Primärversorgung mit dem Namen „Long-term Enhanced ACO Design“ starten, das unter dem Akronym LEAD bekannt ist. Im Rahmen dieses Programms werden die Mittel an Gesundheitsorganisationen weitergeleitet, die häufig von Unternehmen verwaltet werden, und nicht direkt an Hausärzte und Kliniken.
CMS würde nicht sagen, wie viel die Programme kosten. Es wurde jedoch behauptet, dass durch die Abschaffung von Making Care Primary die Ausgaben gesenkt würden, ohne dass die Mission, die Qualität der Pflege zu verbessern, aufgegeben werde. Nixing Making Care Primary und drei weitere Programme der Agentur – darunter ein weiteres mit Schwerpunkt auf der Grundversorgung – würden den Steuerzahlern 750 Millionen US-Dollar einsparen, sagte CMS damals.
Making Care Primary „war nicht auf dem richtigen Weg, sein angestrebtes Sparziel zu erreichen“, sagte CMS-Sprecher Alexx Pons. Die Modelle der Innovationszentren sollen im Laufe der Zeit Geld sparen, unter anderem indem sie den Zugang der Patienten zur Gesundheitsversorgung verbessern und ihnen helfen, kostspielige Krankenhausbesuche zu vermeiden. Praxen, die sich für Making Care Primary angemeldet haben und LEAD beitreten möchten, müssen sich ab März für das Programm bewerben.
Dennoch hat die Abschaffung von Making Care Primary bei Ärzten Skepsis hervorgerufen. Die Änderung verschärfte ihre Befürchtungen hinsichtlich einer unsicheren Finanzierung durch die Trump-Regierung, da die Medicaid-Bestimmungen aus der Covid-Ära ausliefen, die erweiterten Subventionen des Affordable Care Act ausliefen und der Kongress weitere Finanzierungskürzungen im One Big Beautiful Bill Act von Präsident Donald Trump verabschiedete.
William Hathaway, ein Arzt und CEO des Mountain Area Health Education Center im Westen von North Carolina, das 16 überwiegend ländliche Landkreise versorgt, fragt sich, wie seine Organisation für die Zukunft planen soll, „wenn die Zukunft einfach so schnell verschwinden kann“.
Eine Chance, die Grundversorgung zu verändern
Die USA stehen vor einer Krise in der Primärversorgung. Im Jahr 2023 hatten mehr als 100 Millionen Menschen in den USA keinen Zugang zu einem Hausarzt in ihrer Region, berichtete die National Association of Community Health Centers. Einige Bundesstaaten, beispielsweise Colorado, haben Gesetze verabschiedet, um eine höhere Finanzierung der Grundversorgung auf Landesebene sicherzustellen.
Der Mangel an Gesundheitsversorgung dort, wo Hall im Westen von North Carolina arbeitet, ist so gravierend, dass sie oft persönlich bei Ärzten anruft, um Termine zu vereinbaren.
Hall sagte, eine ihrer Patientinnen sei eine nicht versicherte Frau, die sechs Monate auf eine Darmspiegelung gewartet habe. Der Patient hat eine schwere Anämie und möglicherweise Magen-Darm-Blutungen. Hall hat versucht, den Patienten an einen Ort zu bringen, der kostenlose oder vergünstigte Pflege anbietet.
Die zusätzliche Finanzierung durch Making Care Primary hätte es dem Kliniknetzwerk ermöglicht, seine Kommunikationssysteme mit Spezialisten zu verbessern. Die Koordinierung dieser Art der Pflege ist eine der Herausforderungen, die sich Making Care Primary stellen sollte.
„Ich bin immer noch nicht sicher, was wir für sie tun werden“, sagte Hall.
Ziel von Making Care Primary war es, ein effizientes Zahlungssystem für Kliniken der Grundversorgung zu schaffen und ihnen dabei zu helfen, Patienten besser zu verfolgen, sodass Ärzte weniger durch Verwaltungsaufgaben belastet werden und sich mehr auf die Pflege konzentrieren können.
Es gewährte Hausärzten Prämien für die Erhaltung der Gesundheit ihrer Patienten sowie flexible Mittel, die zur Verbesserung der Lebensqualität der Patienten auf vielfältige Weise eingesetzt werden konnten. Dazu gehörten der Transport von Patienten zu Gesundheitseinrichtungen, Lebensmittelgutscheine, Umzugskosten oder Hilfe bei Stromrechnungen.
Sprecher der Gesundheitsämter in den Bundesstaaten, die sich für Making Care Primary angemeldet haben, sagten, einige Ärzte hätten inzwischen das Vertrauen in die Unterstützung des Bundes verloren.
„Es kann für Anbieter, insbesondere kleinere niedergelassene Ärzte, schwierig sein, Ressourcen zu bündeln, um in die nichtklinische Entwicklung zu investieren“, sagte Cadence Acquaviva, ein Sprecher der New Yorker Gesundheitsbehörde. „Eine abrupte Änderung kann das Vertrauen in die Nachhaltigkeit künftiger Programme schädigen.“
Eine ungewisse Zukunft
Das CMS Innovation Center testet Gesundheitsmodelle, um solche zu finden, die die Versorgung verbessern und die Kosten für das Gesundheitssystem und die Patienten senken. Das Zentrum gründete Making Care Primary, nachdem es es als eines dieser Modelle getestet hatte. Es ist unklar, ob die Modelle letztendlich Geld gespart haben; In einem Bericht des Congressional Budget Office für 2023 wurde kritisiert, dass das Innovation Center seine Ausgaben um fast das Doppelte des Betrags erhöht habe, den das CBO prognostizierte, dass das Zentrum über einen Zeitraum von 10 Jahren Steuergelder einsparen würde.
Elizabeth Fowler, die das Zentrum unter Präsident Joe Biden leitete, sagte, Making Care Primary sei so früh beendet worden, dass es keine aussagekräftigen Daten darüber hätte liefern können, ob die von ihm betreuten Patienten gesünder geworden seien.
Sie räumte ein, dass das Programm nicht so viele Kliniken anzog, wie sie gehofft hatte, und dass die Anmeldungen zurückblieben. Aber wenn es ihre Entscheidung gewesen wäre, „hätte ich gesagt: ‚Es ist nicht genug Zeit‘“, sagte Fowler. „Es dauert mehr als ein Jahr, bis die Zahlen vorliegen.“
Hathaway sagte, sein Mountain Area Health Education Center habe sich „Making Care Primary“ angeschlossen, weil er davon überzeugt sei, dass es den Berufsstand verändern könne: Es versprach, dafür zu sorgen, dass die Praxen sofort und in regelmäßigen Abständen Bundesgelder zur Verbesserung der Grundversorgung erhalten. Andere Modelle machten es schwieriger, diese Finanzierung zu erhalten.
Es ist unklar, ob LEAD mehr Anmeldungen anziehen wird als Making Care Primary, aber Hathaway, der jahrelange Erfahrung mit den in LEAD enthaltenen Elementen hat, steht dem Programm skeptisch gegenüber.
„Jedes Mal, wenn man mehrere Ebenen der Bürokratie zwischen uns, den Patienten und den Dollars legt, kostet es einfach mehr“, sagte er.
Hall sagte, Ärzte „sehen das Leid aus erster Hand“, fühlen sich aber oft hilflos in einem System, das Menschen von der Grundversorgung abschneidet. Sie sei frustriert über das Gesundheitssystem des Landes, das ihrer Meinung nach auf Profit statt auf Patienten ausgerichtet sei.
„Wir sollten den roten Teppich ausrollen, damit alle zu ihrem Hausarzt kommen und sie von der Notaufnahme fernhalten“, sagte Hall. „Das würde die Kosten für das gesamte System senken. Ich trage jetzt eine rosarote Brille, aber ich glaube wirklich daran.“
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