تريد مونتانا تنظيم الترخيص المسبق حيث يقوم المرضى ومقدمو الخدمات بكشف العوائق التي تحول دون الرعاية

تريد مونتانا تنظيم الترخيص المسبق حيث يقوم المرضى ومقدمو الخدمات بكشف العوائق التي تحول دون الرعاية

عندما تم تشخيص إصابة ابن لو وليندسي فولبي بمرض الأمعاء المزمن في سن الحادية عشرة، طلبت شركة التأمين الصحي الخاصة بهم قراءة مسبقة مستمرة للأدوية والعلاجات - وهي العملية التي كثيرا ما تؤخر فيها عائلة فولبي الرعاية الحرجة لابنهما.

قال لو فولبي: "أنت تشترك في بوليصة التأمين الخاصة بك، وتدفع ثمنها لسنوات وسنوات على أمل أن تكون موجودة لك عندما تحتاج إلى هذه الخدمة". "وأخيرًا، عندما تطرق الباب وتقول: "مرحبًا يا رفاق، نحن بحاجة إلى بعض المساعدة"، فإنهم يبدأون في استخدام الدواسة مرة أخرى."

وقد ضغطت عائلة فولبيس، التي تعيش في هيلينا، ومقدمو الرعاية الصحية للحصول على هذه الموافقات من بلو كروس وبلو شيلد في مونتانا لأكثر من 18 شهرا - بما في ذلك الانتظار لمدة أربعة أشهر في العام الماضي للموافقة على الحقن باهظة الثمن التي نجحت في السيطرة على مرض ابنهم الذي فشلت العلاجات الأخرى.

قال ليندساي فولبي: “لقد أبطأ كل شيء في علاجه وأشعر أنه يمكن أن يتعافى من هذا في وقت أقرب كثيرًا”.

الآن يقوم آل فولبيس والمرضى الآخرون ومقدمو الرعاية الصحية بطرح القضية على الهيئة التشريعية في مونتانا لعام 2025، قائلين إن الوقت قد حان لكي تنضم مونتانا إلى العديد من الولايات الأخرى في الحد من كيف ومتى يمكن لشركات التأمين رفض الأدوية أو العلاجات من خلال عملية الترخيص المسبق، المعروفة باسم "الترخيص المسبق". "

وفي هذا الشهر، قدم المشرعون الديمقراطيون والجمهوريون أو صاغوا مشاريع قوانين منفصلة من شأنها أن تحد من قدرة شركات التأمين الصحي على طلب تصريح مسبق لبعض العلاجات والأدوية. كما أعد مشرع ثالث إجراءات أخرى.

ويدعم العديد من مقدمي الخدمات الطبية في الولاية هذه الجهود، قائلين إن الترخيص المسبق يحرمهم من الرعاية الحيوية ويمتص بلا داع المزيد والمزيد من الوقت الذي يمكن إنفاقه بشكل أفضل مع المرضى.

وقالت لورين ويلسون، طبيبة أطفال من ولاية ميسولا والرئيسة السابقة لفرع مونتانا في الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال: "لقد زادت بشكل لا يصدق على مدى العقود القليلة الماضية، لدرجة أنها أصبحت سببا رئيسيا لإرهاق الأطباء". "إنه يؤخر رعاية المرضى دون سبب وجيه."

لكن شركات التأمين الصحي في مونتانا تصر على أنها تسمح بالأدوية والعلاجات التي تعتبر ضرورية. وقالوا إنه إذا تمت إزالة صلاحياتهم للمراجعة، فستستمر التكاليف في الارتفاع بسبب دفع التأمين مقابل العلاجات غير الضرورية.

وقالت شركتا بلو كروس وبلو شيلد في مونتانا إنهما لا تعلقان على الحالات الفردية مثل حالة فولبي، لكنهما توافقان على "الأغلبية العظمى" من طلبات التفويض السابقة. تقوم شركة Blue Cross، التي تؤمن أو تدير التأمين الصحي لـ 384000 شخص في مونتانا، بمراجعة إجراءات الترخيص المسبق بانتظام وتتخذ خطوات لتسريع العملية.

وقالت الشركة في بيان: "التراخيص المبكرة هي وسيلة لضمان حصول الأعضاء على الرعاية المناسبة في المكان المناسب في الوقت المناسب، وتجنب الخدمات غير الضرورية ومساعدة مقدمي الخدمة على فهم التغطية قبل تقديم الخدمة".

كما أن الحرمان من الرعاية من خلال عمليات الترخيص السابقة لشركات التأمين قد ضرب على وتر حساس في جميع أنحاء البلاد.

في أعقاب إطلاق النار على ديفيس للرئيس التنفيذي لشركة UnitedHealthCare بريان طومسون في مدينة نيويورك، توجه عملاء عملاق التأمين الصحي والمستهلكون الآخرون إلى وسائل التواصل الاجتماعي للتنديد بالصناعة بسبب رفض المطالبات والتعويضات الضئيلة.

ومنذ ذلك الحين، قالت إحدى أكبر شركات التأمين الصحي في البلاد، مجموعة سيجنا، إنها ستنفق 150 مليون دولار هذا العام لإصلاح عملية الترخيص السابقة والخدمات ذات الصلة للمرضى ومقدمي الرعاية الصحية.

وفي العامين الماضيين، فرضت عدة ولايات قيودًا على الترخيص المسبق، وفقًا للجمعية الطبية الأمريكية، مع فرض ولاية نيوجيرسي قيودًا خلال العام الجديد. إن القوانين التي يستشهد بها مقدمو الرعاية الصحية تكون عمومًا ضيقة بشأن متى وكيف يمكن الحصول على الترخيص المسبق، مما يخلق جداول زمنية أكثر صرامة للمراجعة.

وقد قدم المشرعون في عدة ولايات، بما في ذلك إنديانا ونبراسكا ونورث داكوتا وفيرجينيا وواشنطن، مشاريع قوانين تفويض سابقة هذا العام.

في ولاية مونتانا، لا تستسلم شركات التأمين الصحي المحلية بهدوء لزيادة التنظيم.

ويشيرون إلى أن تنظيم الولاية للترخيص المسبق يؤثر فقط على حوالي ربع سكان مونتانا الذين لديهم تأمين صحي لأن خطط التأمين الذاتي الكبيرة التي تديرها شركات التأمين الصحي الوطنية تخضع للقواعد الفيدرالية.

تؤدي قيود الترخيص المسبق التي تفرضها الولاية إلى زيادة التكاليف في المقام الأول بالنسبة لثلاث شركات تأمين داخل الولاية - وفي نهاية المطاف لعملائها.

"نشعر أن مهمتنا هي أن نقول: "هل هذا هو أفضل استخدام للمال لعضويتنا؟ قال جاكي بويل، نائب الرئيس الأول للشؤون الخارجية لتعاونية ماونتن هيلث التعاونية، عن الترخيص المسبق: "عندما نأذن بشيء ما، فإننا نفعل ذلك لكل مريض مثلهم".

وتقوم شركة Mountain Health، التي يقع مقرها في هيلينا، بتأمين 55000 شخص في مونتانا وأيداهو ووايومنغ.

يرعى نائب الولاية الديمقراطي جوناثان كارلين من ولاية ميسولا مشروعي قانونين: أحدهما لإزالة الترخيص المسبق لمعظم الأدوية الجنيسة وأجهزة الاستنشاق والأنسولين، والآخر لن يسمح بحرمان المرضى إذا قاموا بتغيير شركات التأمين وسيتطلب تصريحًا من شركة التأمين الجديدة. وينص مشروع القانون الثاني أيضًا على أنه لا يمكن رفض الإجراء أو العلاج إلا من قبل طبيب متخصص في التخصص المناسب.

وقال كارلين إن شركات التأمين تضع حواجز أمام العناية الواجبة لزيادة أرباحها، وحان الوقت لكسر تلك الحواجز.

وقال: “يجب على الناس اتخاذ القرارات الطبية بناءً على ما يفكرون به هم وأطبائهم، وليس ما تعتقده شركة التأمين الخاصة بهم”. "إذا قال الطبيب أنك بحاجة إلى دواء، فهذا هو سبب حصولك على تأمين - حتى تتمكن من الحصول عليه."

وقال النائب الجمهوري باتري من غريت فولز إنه يخطط لتقديم مشروع قانون لمساعدة الأطفال الذين يعانون من أمراض معوية مزمنة مثل ابن فولبيس مع حد سبعة أيام لتقرير ما إذا كان سيتم الموافقة على العلاجات البيولوجية باهظة الثمن. إذا فشلت شركات التأمين في الالتزام بالموعد النهائي، فستتم الموافقة على الدواء تلقائيًا.

كما أن مشروع قانون باتري من شأنه أن يلغي معظم حالات الرفض بأثر رجعي - عندما ترفض شركات التأمين دفع تكاليف العلاج الذي وافقت عليه.

يقوم سناتور الولاية فينس ريتشي (جمهوري عن بيلينغز) بإعداد مشاريع قوانين أخرى يمكن أن تتضمن لغة أقوى لتقييد الموافقة المسبقة على الأدوية لمختلف الحالات الطبية.

وقد سمع مقدمو الرعاية الصحية والمرضى أسبابًا من شركات التأمين ووعودًا بإجراء تحسينات، لكنهم يقولون إنه لم يحدث شيء وأن الوقت قد حان لكي تتدخل الدولة.

وقالت كيم لونج كيك، ممرضة الأطفال التي تعالج ابن فولبيس: "إذا لم تكن هناك عواقب ولا أسنان لأي شيء، فيمكنني أن أشتكي كما أريد، لكن لا يبدو أن ذلك يسبب أي تغيير".

قالت لونج كيك إنها وأخصائي آخر في مكتبها قاموا بتتبع الوقت الذي قضوه في طلبات الترخيص السابقة على مدار أسبوعين.

قال لونج كيك: "اعتمادًا على المكان الذي تريد رؤيتي فيه، أقوم بالحجز لمدة تتراوح بين أربعة وستة أشهر". "إذا لم أقضي 12 ساعة أسبوعيًا في إعداد مواد الترخيص المسبق، فسيؤدي ذلك إلى تحسين إمكانية الحصول على الرعاية."

قال الفولبس العمل.

وقالت والدته: "ما مر به في تلك السن كان بالفعل أكثر من اللازم، ويتجاوز ما هو مطلوب للعلاج لأننا لم نتمكن من الحصول على الرعاية التي يحتاجها". "إذا لم نتحول إلى هذا الدواء، فإنه سيظل يفعل ذلك."

مصادر: