Montana ønsker at regulere forhåndsgodkendelse, da patienter, udbydere optrævler barrierer for pleje

Montana ønsker at regulere forhåndsgodkendelse, da patienter, udbydere optrævler barrierer for pleje

Da Lou og Lindsay Volpes søn blev diagnosticeret med kronisk tarmsygdom i en alder af 11, krævede deres sundhedsforsikringsselskab konstant forudlæsning af medicin og behandlinger - en proces, hvor Volpes ofte forsinkede kritisk behandling af deres søn.

"Du abonnerer på din forsikring, du betaler for den i årevis med håb om, at den vil være der for dig, når du har brug for den service," sagde Lou Volpe. "Og endelig, når du banker på døren og siger: 'Hej gutter, vi har brug for noget hjælp', begynder de bare at træde i pedalerne igen."

Familien Volpes, som bor i Helena, og deres sundhedsudbydere har presset på for at få disse godkendelser fra Blue Cross og Blue Shield of Montana i mere end 18 måneder - inklusive en fire måneders ventetid sidste år for at godkende dyre infusioner, der virkede for at kontrollere deres søns sygdom, som andre behandlinger havde slået fejl for.

"Det bremsede virkelig alt i hans behandling, og jeg føler, at han kunne komme sig over dette meget hurtigere," sagde Lindsay Volpe.

Nu bringer Volpes, andre patienter og deres sundhedsudbydere spørgsmålet til Montanas lovgivende forsamling i 2025 og siger, at det er på tide, at Montana slutter sig til mange andre stater i at begrænse, hvordan og hvornår forsikringsselskaber kan nægte medicin eller behandlinger gennem deres forhåndsgodkendelsesproces, kendt som "forudgående godkendelse". “

Denne måned indførte eller udarbejdede demokratiske og republikanske lovgivere separate lovforslag, der ville begrænse sundhedsforsikringsselskabernes mulighed for at kræve forudgående tilladelse til visse behandlinger og medicin. En tredje lovgiver forberedte også andre foranstaltninger.

Mange af statens læger står bag indsatsen og siger, at forudgående tilladelse nægter vital pleje og unødigt suger mere og mere tid op, som kunne bruges bedre sammen med patienterne.

"Det er steget utroligt i løbet af de sidste par årtier, til det punkt, at det er en førende årsag til lægeudbrændthed," sagde Lauren Wilson, en Missoula børnelæge og tidligere præsident for Montana-afdelingen af ​​American Academy of Pediatrics. "Det forsinker bare patientbehandlingen uden god grund."

Men sundhedsforsikringsselskaberne i Montana insisterer på, at de godkender medicin og behandlinger, der anses for nødvendige. Hvis deres kontrolbeføjelse fjernes, vil omkostningerne fortsætte med at stige på grund af forsikring, der betaler for unødvendige behandlinger, sagde de.

Blue Cross og Blue Shield of Montana sagde, at de ikke kommenterer individuelle sager som Volpes, men godkender "langt de fleste" af tidligere anmodninger om godkendelse. Blue Cross, som forsikrer eller administrerer sygeforsikring for 384.000 mennesker i Montana, gennemgår også regelmæssigt forudgående godkendelsesprocedurer og tager skridt til at fremskynde processen.

"Tidligere godkendelser er en måde at sikre, at medlemmer får den rigtige pleje på det rigtige sted på det rigtige tidspunkt, undgå unødvendige tjenester og hjælpe udbydere med at forstå dækningen, før en tjeneste leverer, sagde virksomheden i en erklæring.

Nægtelsen af ​​omsorg gennem forsikringsselskabernes tidligere autorisationsprocesser har også slået an i hele landet.

Efter Devis-skydningen af ​​UnitedHealthCares administrerende direktør Brian Thompson i New York City, tog sygeforsikringsgigantens kunder og andre forbrugere til sociale medier for at fordømme industrien over afviste krav og sølle refusioner.

Og siden da sagde et af landets største sundhedsforsikringsselskaber, Cigna Group, at det ville bruge 150 millioner dollars i år på at reformere sin tidligere godkendelsesproces og relaterede tjenester til patienter og sundhedsudbydere.

I de sidste to år har flere stater vedtaget restriktioner på forhåndsgodkendelse, ifølge American Medical Association, hvor New Jersey har indført restriktioner over nytår. De love, der citeres af sundhedsudbydere, er generelt snævre, hvornår og hvordan forhåndsgodkendelse kan ske, hvilket skaber strengere tidsfrister for gennemgang.

Lovgivere i flere stater, herunder Indiana, Nebraska, North Dakota, Virginia og Washington, har indført tidligere lovforslag om godkendelse i år.

I Montana giver lokale sundhedsforsikringsselskaber ikke stille efter for øget regulering.

De bemærker, at statens regulering af forhåndstilladelse kun påvirker omkring en fjerdedel af Montanans med sygeforsikring, fordi store, selvforsikrede planer administreret af nationale sundhedsforsikringsselskaber er underlagt føderale regler.

Statens forhåndsgodkendelsesbegrænsninger øger primært omkostningerne for tre in-state forsikringsselskaber - og i sidste ende deres kunder.

"Vi føler, at vores opgave er at sige: 'Er dette den bedste brug af penge til vores medlemskab? Jackie Boyle, senior vicepræsident for eksterne anliggender for Mountain Health Cooperative, sagde om forhåndsgodkendelse: "Når vi godkender noget, gør vi det for hver patient som dem."

Helena-baserede Mountain Health forsikrer 55.000 mennesker i Montana, Idaho og Wyoming.

Den demokratiske statsrepræsentant Jonathan Karlen fra Missoula sponsorerer to lovforslag: et om at fjerne forhåndsgodkendelse for de fleste generiske lægemidler, inhalatorer og insulin, og et andet, der ikke ville tillade patienter at blive nægtet, hvis de skifter forsikringsselskab og ville kræve tilladelse fra det nye forsikringsselskab. I andet lovforslag fremgår det endvidere, at et indgreb eller en behandling kun kan afvises af en læge med et passende speciale.

Karlen sagde, at forsikringsselskaber opstiller barrierer for due diligence for at øge deres overskud, og det er på tide at nedbryde disse barrierer.

"Folk bør træffe medicinske beslutninger baseret på, hvad de og deres læger mener, ikke hvad deres forsikringsselskab mener," sagde han. "Hvis en læge siger, at du har brug for medicin, er det derfor, du har en forsikring - så du kan få det."

Den republikanske rep. Buttrey fra Great Falls sagde, at han planlægger at fremlægge et lovforslag, der skal hjælpe børn med kroniske tarmsygdomme som Volpes' søn med en frist på syv dage til at beslutte, om de skal godkende dyre biologiske behandlinger. Hvis forsikringsselskaberne ikke overholder fristen, vil lægemidlet automatisk blive godkendt.

Buttreys lovforslag ville også fjerne de fleste afslag med tilbagevirkende kraft - når forsikringsselskaber nægter at betale for behandling, de havde godkendt.

Statens senator Vince Ricci (R-Billings) er ved at forberede andre lovforslag, der kunne omfatte endnu stærkere sprog for at begrænse forudgående lægemiddelgodkendelse til forskellige medicinske tilstande.

Sundhedsudbydere og patienter har hørt begrundelser fra forsikringsselskaber og løfter om, at der vil blive foretaget forbedringer, men de siger, at intet er sket, og at det er på tide, at staten træder ind.

"Hvis der ikke er nogen konsekvenser og ingen tænder for noget, kan jeg klage alt, hvad jeg vil, men det ser ikke ud til at forårsage nogen forandring," sagde Kim Longcake, den pædiatriske sygeplejerske, der behandler Volpes' søn.

Longcake sagde, at hun og en anden specialist på hendes kontor sporede den tid, de brugte på tidligere godkendelsesanmodninger over to uger.

“Depending on where you want to see me, I book four to six months,” Longcake said. "Hvis jeg ikke brugte 12 timer om ugen på at lave forhåndsgodkendelsesmateriale, ville det forbedre adgangen til pleje."

Volpes sagde arbejde.

"Det, han gik igennem i den alder, var virkelig i overkanten, ud over det, der var nødvendigt for behandling, fordi vi ikke kunne få den pleje, han havde brug for," sagde hans mor. "Hvis vi ikke skiftede til denne medicin, ville han stadig gøre dette."

Kilder: