Montana soovib reguleerida eelneva loa andmist, kuna patsiendid, teenuseosutajad lahendavad hooldustõkked

Montana soovib reguleerida eelneva loa andmist, kuna patsiendid, teenuseosutajad lahendavad hooldustõkked

Kui Lou ja Lindsay Volpe pojal diagnoositi 11-aastaselt krooniline soolehaigus, nõudis nende tervisekindlustusandja pidevat ravimite ja raviviiside eellugemist – see protsess lükkas Volpe’i poja kriitilise abi andmisega sageli edasi.

"Liitite oma kindlustuspoliisi, maksate selle eest aastaid ja aastaid lootuses, et see on teie jaoks olemas, kui seda teenust vajate, " ütles Lou Volpe. "Ja lõpuks, kui koputate uksele ja ütlete: "Hei poisid, me vajame abi", hakkavad nad lihtsalt uuesti pedaalima.

Helenas elavad Volpes ja nende tervishoiuteenuse osutajad on taotlenud Blue Crossi ja Blue Shieldi Montana heakskiitu enam kui 18 kuud – sealhulgas neli kuud ootamist eelmisel aastal, et heaks kiita kulukad infusioonid, mis aitasid kontrollida nende poja haigust, mille puhul muud ravimeetodid ei andnud tulemusi.

"See tõesti aeglustas kõike tema ravis ja ma tunnen, et ta võiks sellest palju varem taastuda," ütles Lindsay Volpe.

Nüüd toovad Volpes, teised patsiendid ja nende tervishoiuteenuse osutajad probleemi Montana 2025. aasta seadusandlikule kogule, öeldes, et on aeg, et Montana ühineks paljude teiste osariikidega, piirates seda, kuidas ja millal saavad kindlustusandjad keelduda ravimitest või ravist oma eelneva loa andmise protsessi kaudu, mida tuntakse kui "eelluba". “

Sel kuul võtsid demokraatidest ja vabariiklastest seadusandjad sisse või koostasid eraldi seaduseelnõud, mis piiraksid ravikindlustusandjate võimalust nõuda teatud ravi ja ravimite jaoks eelnevat luba. Kolmas seadusandja valmistas ette ka muid meetmeid.

Paljud osariigi meditsiiniteenuse osutajad on selle jõupingutuste taga, öeldes, et eelluba eitab elutähtsat abi ja kulutab asjatult üha rohkem aega, mida saaks paremini patsientidega veeta.

"See on viimastel aastakümnetel uskumatult suurenenud, nii et see on arstide läbipõlemise peamine põhjus," ütles Lauren Wilson, Missoula lastearst ja Ameerika Pediaatriaakadeemia Montana osakonna endine president. "See lihtsalt lükkab patsiendi ravi ilma mõjuva põhjuseta edasi."

Kuid Montana tervisekindlustusandjad nõuavad, et nad lubaksid ravimeid ja ravimeid, mida peetakse vajalikuks. Kui nende läbivaatamisõigus kaob, kasvavad kulud jätkuvalt, kuna kindlustus maksab tarbetu ravi eest, ütlesid nad.

Blue Cross ja Blue Shield of Montana teatasid, et ei kommenteeri selliseid üksikjuhtumeid nagu Volpe, kuid kiidab heaks enamiku varasematest loataotlustest. Blue Cross, mis kindlustab või haldab Montanas 384 000 inimese tervisekindlustust, vaatab regulaarselt läbi ka eelneva loa andmise protseduurid ja astub samme protsessi kiirendamiseks.

"Varasemad load on viis tagada, et liikmed saavad õiget hooldust õiges kohas õigel ajal, väldivad tarbetuid teenuseid ja aitavad teenuseosutajatel enne teenuse osutamist katvust mõista," ütles ettevõte avalduses.

Hooldamisest keeldumine kindlustusandjate varasemate lubade andmise protsesside kaudu on samuti tabanud üle kogu riigi.

Pärast UnitedHealthCare'i tegevjuhi Brian Thompsoni Devis tulistamist New Yorgis võtsid tervisekindlustuse gigandi kliendid ja teised tarbijad sotsiaalmeedias, et anda tööstusele hukka tagasilükatud nõuded ja kasin hüvitised.

Sellest ajast peale teatas riigi üks suurimaid tervisekindlustusandjaid Cigna Group, et kulutab sel aastal 150 miljonit dollarit, et reformida oma varasemat autoriseerimisprotsessi ja sellega seotud teenuseid patsientidele ja tervishoiuteenuste osutajatele.

Viimase kahe aasta jooksul on Ameerika Meditsiiniliidu andmetel mitmed osariigid kehtestanud eelneva loa piirangud, kusjuures New Jersey kehtestas uue aasta jooksul piirangud. Tervishoiuteenuste osutajate viidatud seadused on üldiselt kitsad, millal ja kuidas võib eelluba anda, luues läbivaatamiseks rangemad tähtajad.

Mitme osariigi, sealhulgas Indiana, Nebraska, Põhja-Dakota, Virginia ja Washingtoni seadusandjad on sel aastal kasutusele võtnud varasemad volitused.

Montanas ei anna kohalikud tervisekindlustusandjad suurenenud regulatsioonile vaikselt järele.

Nad märgivad, et osariigi eelloa regulatsioon mõjutab ainult umbes veerandit Montanansi tervisekindlustusega elanikest, kuna riiklike tervisekindlustusandjate hallatavatele suurtele isekindlustusplaanidele kehtivad föderaalsed eeskirjad.

Riiklikud eelloapiirangud suurendavad kulusid eelkõige kolme riigisisese kindlustusandja – ja lõpuks nende klientide – jaoks.

"Me tunneme, et meie ülesanne on öelda:" Kas see on meie liikmelisuse jaoks parim rahakasutus? Mountain Health Cooperative'i välissuhete vanem asepresident Jackie Boyle ütles eelneva loa kohta: "Kui anname millelegi loa, teeme seda iga patsiendi jaoks nagu nemad."

Helenas asuv Mountain Health kindlustab 55 000 inimest Montanas, Idahos ja Wyomingis.

Missoula demokraatliku osariigi esindaja Jonathan Karlen toetab kahte seaduseelnõu: üks, millega kaotatakse enamiku geneeriliste ravimite, inhalaatorite ja insuliini eelluba, ja teine, mis ei võimalda patsientidele keeldumist, kui nad vahetavad kindlustusandjat, ja nõuaks uue kindlustusandja luba. Teises seaduseelnõus on ka kirjas, et protseduurist või ravist võib keelduda vaid vastava erialaga arst.

Karlen ütles, et kindlustusandjad seavad oma kasumi suurendamiseks tõkkeid hoolsusmeetmetele ja on aeg need tõkked maha murda.

"Inimesed peaksid tegema meditsiinilisi otsuseid selle põhjal, mida nad ja nende arstid arvavad, mitte selle põhjal, mida nende kindlustusselts arvab," ütles ta. "Kui arst ütleb, et vajate ravimit, on teil seepärast kindlustus, et saaksite selle hankida."

Great Fallsi vabariiklasest esindaja Buttrey ütles, et kavatseb esitada seaduseelnõu, et aidata krooniliste soolehaigustega lastel, nagu Volpese poeg, seitsmepäevase piiranguga otsustada, kas kiita heaks kallid bioloogilised ravimeetodid. Kui kindlustusandjad tähtajast kinni ei pea, kiidetakse ravim automaatselt heaks.

Buttrey arve kõrvaldaks ka enamiku tagasiulatuvatest keeldumistest - kui kindlustusandjad keelduvad maksmast ravi eest, mille nad olid heaks kiitnud.

Osariigi senaator Vince Ricci (R-Billings) valmistab ette muid seaduseelnõusid, mis võiksid sisaldada veelgi tugevamat sõnastust, et piirata ravimite eelnevat heakskiitu erinevate haigusseisundite korral.

Tervishoiuteenuse osutajad ja patsiendid on kuulnud kindlustusandjatelt arutluskäike ja lubadusi, et parandusi tehakse, kuid nende sõnul pole midagi juhtunud ja riigil on aeg sekkuda.

"Kui millegi jaoks pole tagajärgi ega hambaid, võin kaevata, kui tahan, kuid see ei paista mingit muutust tekitavat," ütles Volpese poega raviv lasteõde Kim Longcake.

Longcake ütles, et tema ja teine ​​spetsialist tema kabinetis jälgisid eelmiste autoriseerimistaotluste täitmisele kulunud aega kahe nädala jooksul.

"Sõltuvalt sellest, kus soovite mind näha, broneerin neli kuni kuus kuud," ütles Longcake. "Kui ma ei veedaks 12 tundi nädalas eelneva loa materjaliga, parandaks see juurdepääsu hooldusele."

Volpes ütles, et töö.

"See, mida ta selles vanuses läbi elas, oli tõesti üle võlli, rohkem kui ravi jaoks vajalik, sest me ei saanud talle vajalikku hooldust," ütles ema. "Kui me sellele ravimile üle ei läheks, teeks ta seda ikka veel."

Allikad: