Montana haluaa säännellä ennakkolupaa, kun potilaat, palveluntarjoajat purkavat hoidon esteitä

Montana haluaa säännellä ennakkolupaa, kun potilaat, palveluntarjoajat purkavat hoidon esteitä

Kun Lou ja Lindsay Volpen pojalla diagnosoitiin krooninen suolistosairaus 11-vuotiaana, heidän sairausvakuuttajansa edellytti jatkuvaa lääkkeiden ja hoitojen ennakkolukemista - prosessi, jossa Volpes viivästytti usein poikansa tehohoitoa.

"Tilaa vakuutuksesi, maksat siitä vuosia ja vuosia siinä toivossa, että se on käytettävissäsi, kun tarvitset sitä palvelua", Lou Volpe sanoi. "Ja lopuksi, kun koputat oveen ja sanot: "Hei kaverit, me tarvitsemme apua", he vain alkavat polkea uudelleen.

Helenassa asuvat Volpesit ja heidän terveydenhuollon tarjoajansa ovat vaatineet näitä hyväksyntöjä Blue Crossilta ja Blue Shield of Montana -yhtiöltä yli 18 kuukauden ajan – mukaan lukien neljän kuukauden odotus viime vuonna hyväksyäkseen kalliita infuusioita, jotka auttoivat hallitsemaan heidän poikansa sairautta, johon muut hoidot eivät olleet epäonnistuneet.

"Se todella hidasti kaikkea hänen hoidossaan, ja minusta tuntuu, että hän voisi toipua tästä paljon nopeammin", Lindsay Volpe sanoi.

Nyt Volpes, muut potilaat ja heidän terveydenhuollon tarjoajat tuovat asian Montanan vuoden 2025 lainsäätäjälle sanoen, että Montanan on aika liittyä monien muiden osavaltioiden kanssa rajoittamaan sitä, kuinka ja milloin vakuutusyhtiöt voivat kieltäytyä lääkkeistä tai hoidoista ennakkolupaprosessillaan, joka tunnetaan nimellä "ennakkolupa". "

Tässä kuussa demokraattien ja republikaanien lainsäätäjät esittelivät tai laativat erilliset lakiehdotukset, jotka rajoittaisivat sairausvakuutusyhtiöiden mahdollisuuksia vaatia ennakkolupaa tietyille hoidoille ja lääkkeille. Kolmas lainsäätäjä valmisteli myös muita toimenpiteitä.

Monet osavaltion terveydenhuollon tarjoajat ovat ponnistelun takana sanoen, että ennakkolupa kieltää elintärkeän hoidon ja vie tarpeettomasti enemmän ja enemmän aikaa, joka voitaisiin paremmin käyttää potilaiden kanssa.

"Se on lisääntynyt uskomattoman muutaman viime vuosikymmenen aikana siihen pisteeseen, että se on johtava lääkäreiden työuupumusten aiheuttaja", sanoi Lauren Wilson, Missoula-lastenlääkäri ja American Academy of Pediatrics -akatemian Montana-osaston entinen puheenjohtaja. "Se vain viivästyttää potilaiden hoitoa ilman hyvää syytä."

Mutta Montanan sairausvakuutusyhtiöt vaativat, että he hyväksyvät tarpeellisiksi katsotut lääkkeet ja hoidot. Jos heidän tarkistusvaltuutensa poistetaan, kustannukset nousevat edelleen, koska vakuutus maksaa tarpeettomista hoidoista, he sanoivat.

Blue Cross ja Blue Shield of Montana sanoivat, että ne eivät kommentoi yksittäisiä tapauksia, kuten Volpe's, mutta hyväksyy "valtaosan" aikaisemmista lupapyynnöistä. Blue Cross, joka vakuuttaa tai hallinnoi sairausvakuutuksia 384 000 ihmiselle Montanassa, tarkistaa myös säännöllisesti ennakkolupamenettelyt ja ryhtyy toimiin prosessin nopeuttamiseksi.

"Aiemmat valtuutukset ovat tapa varmistaa, että jäsenet saavat oikean hoidon oikeassa paikassa oikeaan aikaan, välttävät tarpeettomia palveluita ja auttavat tarjoajia ymmärtämään kattavuuden ennen palvelun toimittamista", yhtiö sanoi lausunnossaan.

Myös vakuutuksenantajien aiempien lupamenettelyjen kautta tapahtuva hoidon epääminen on iskenyt sointumaan koko maassa.

UnitedHealthCaren toimitusjohtajan Brian Thompsonin Devis-ampumisen jälkeen New Yorkissa sairausvakuutusjättiläisen asiakkaat ja muut kuluttajat ottivat sosiaalisen median tuomitsemaan alaa kielletyistä vaateista ja vaatimattomista korvauksista.

Siitä lähtien yksi maan suurimmista sairausvakuutusyhtiöistä, Cigna Group, sanoi käyttävänsä tänä vuonna 150 miljoonaa dollaria aiemman lupaprosessin ja siihen liittyvien potilaiden ja terveydenhuollon tarjoajien palveluiden uudistamiseen.

Viimeisten kahden vuoden aikana useat osavaltiot ovat läpäisseet ennakkoluparajoituksia American Medical Associationin mukaan, kun New Jersey on ottanut käyttöön rajoituksia uudenvuoden aikana. Terveydenhuollon tarjoajien mainitsemat lait ovat yleensä kapea-alaisia, milloin ja miten ennakkolupa voidaan antaa, mikä luo tiukemmat määräajat tarkistamiselle.

Lainsäätäjät useissa osavaltioissa, mukaan lukien Indiana, Nebraska, Pohjois-Dakota, Virginia ja Washington, ovat ottaneet käyttöön aiempia valtuutuslakeja tänä vuonna.

Montanassa paikalliset sairausvakuutusyhtiöt eivät hiljaa anna periksi lisääntyneelle sääntelylle.

He huomauttavat, että osavaltion ennakkolupaasetus koskee vain noin neljäsosaa Montanansista, joilla on sairausvakuutus, koska kansallisten sairausvakuutusyhtiöiden hallinnoimat suuret itsevakuutetut suunnitelmat ovat liittovaltion sääntöjen alaisia.

Valtion ennakkoluparajoitukset lisäävät kustannuksia ensisijaisesti kolmen valtion sisäisen vakuutusyhtiön – ja viime kädessä heidän asiakkaidensa – kustannuksissa.

"Meistä tuntuu, että tehtävämme on sanoa: 'Onko tämä paras rahankäyttö jäsenyydellemme? Jackie Boyle, Mountain Health Cooperativen ulkoasioiden varatoimitusjohtaja, sanoi ennakkoluvasta: "Kun valtuutamme jotain, teemme sen jokaiselle heidän kaltaiselleen potilaalle."

Helenassa sijaitseva Mountain Health vakuuttaa 55 000 ihmistä Montanassa, Idahossa ja Wyomingissa.

Missoulan demokraattisen osavaltion edustaja Jonathan Karlen sponsoroi kahta lakiesitystä: toista, joka poistaa useimpien geneeristen lääkkeiden, inhalaattorien ja insuliinin ennakkoluvan, ja toinen, joka ei salli potilaiden kieltäytymistä, jos he vaihtavat vakuutusyhtiötä, ja edellyttäisi uuden vakuutuksenantajan lupaa. Toisessa lakiehdotuksessa todetaan myös, että toimenpiteestä tai hoidosta voi kieltäytyä vain asianmukainen erikoislääkäri.

Karlen sanoi, että vakuutusyhtiöt asettavat esteitä due diligencelle lisätäkseen voittojaan, ja on aika murtaa nämä esteet.

"Ihmisten pitäisi tehdä lääketieteellisiä päätöksiä sen perusteella, mitä he ja heidän lääkärinsä ajattelevat, ei sen mukaan, mitä heidän vakuutusyhtiönsä ajattelee", hän sanoi. "Jos lääkäri sanoo, että tarvitset lääkkeen, siksi sinulla on vakuutus - jotta voit saada sen."

Great Fallsin republikaaniedustaja Buttrey sanoi aikovansa esittää lakiehdotuksen, jolla autetaan Volpesin pojan kaltaisia ​​kroonisia suolistosairauksia sairastavia lapsia seitsemän päivän rajalla päättää kalliiden biologisten hoitojen hyväksymisestä. Jos vakuutusyhtiöt eivät noudata määräaikaa, lääke hyväksytään automaattisesti.

Buttreyn lasku poistaisi myös useimmat takautuvat epäämiset - kun vakuutuksenantajat kieltäytyvät maksamasta hyväksymänsä hoidosta.

Osavaltion senaattori Vince Ricci (R-Billings) valmistelee muita lakiehdotuksia, jotka voisivat sisältää vielä tiukempaa kieltä rajoittaakseen lääkkeiden ennakkohyväksyntää eri sairauksiin.

Terveydenhuollon tarjoajat ja potilaat ovat kuulleet vakuutusyhtiöiltä perusteluja ja lupauksia parannuksista, mutta heidän mukaansa mitään ei ole tapahtunut ja valtion on aika puuttua asiaan.

"Jos mistään ei ole seurauksia eikä hampaita, voin valittaa mitä haluan, mutta se ei näytä aiheuttavan mitään muutosta", sanoi Kim Longcake, lastenhoitaja, joka hoitaa Volpesin poikaa.

Longcake kertoi, että hän ja toinen toimistonsa asiantuntija seurasivat aikaisempiin lupapyyntöihin käytettyä aikaa kahden viikon aikana.

"Riippuen siitä, missä haluat nähdä minut, varaan neljästä kuuteen kuukauteen", Longcake sanoi. "Jos en käyttäisi 12 tuntia viikossa ennakkolupamateriaalin tekemiseen, se parantaisi hoitoon pääsyä."

Volpes sanoi toimivan.

"Se, mitä hän kävi läpi tuossa iässä, oli todella ylivoimaista, yli sen, mitä hoitoon tarvittiin, koska emme saaneet hänen tarvitsemaansa hoitoa", hänen äitinsä sanoi. "Jos emme vaihtaisi tähän lääkkeeseen, hän tekisi edelleen tätä."

Lähteet: