Le Montana veut réglementer l'autorisation préalable alors que les patients et les prestataires lèvent les obstacles aux soins

Le Montana veut réglementer l'autorisation préalable alors que les patients et les prestataires lèvent les obstacles aux soins

Lorsque le fils de Lou et Lindsay Volpe a reçu un diagnostic de maladie intestinale chronique à l'âge de 11 ans, leur assureur maladie a exigé une lecture préalable constante des médicaments et des traitements - un processus dans lequel les Volpes ont souvent retardé les soins intensifs pour leur fils.

« Vous souscrivez à votre police d'assurance, vous la payez pendant des années et des années en espérant qu'elle sera là pour vous lorsque vous aurez besoin de ce service », a déclaré Lou Volpe. « Et finalement, quand vous frappez à la porte et dites : « Hé les gars, nous avons besoin d’aide », ils recommencent à pédaler.

Les Volpes, qui vivent à Helena, et leurs prestataires de soins de santé ont fait pression pour obtenir ces approbations de la Croix Bleue et du Bouclier Bleu du Montana pendant plus de 18 mois - y compris une attente de quatre mois l'année dernière pour approuver des perfusions coûteuses qui ont permis de contrôler la maladie de leur fils pour laquelle d'autres traitements avaient échoué.

"Cela a vraiment tout ralenti dans son traitement et j'ai l'impression qu'il pourrait s'en remettre beaucoup plus tôt", a déclaré Lindsay Volpe.

Aujourd'hui, les Volpes, d'autres patients et leurs prestataires de soins de santé portent la question devant la législature 2025 du Montana, affirmant qu'il est temps pour le Montana de rejoindre de nombreux autres États en limitant la manière et le moment où les assureurs peuvent refuser des médicaments ou des traitements par le biais de leur processus d'autorisation préalable, connu sous le nom d'« autorisation préalable ». "

Ce mois-ci, les législateurs démocrates et républicains ont présenté ou rédigé des projets de loi distincts qui limiteraient la capacité des assureurs maladie à exiger une autorisation préalable pour certains traitements et médicaments. Un troisième législateur a également préparé d'autres mesures.

De nombreux prestataires médicaux de l'État sont à l'origine de cet effort, affirmant qu'une autorisation préalable refuse des soins vitaux et gaspille inutilement de plus en plus de temps qui pourrait être mieux consacré aux patients.

"Cela a incroyablement augmenté au cours des dernières décennies, au point qu'il constitue l'une des principales causes d'épuisement professionnel des médecins", a déclaré Lauren Wilson, pédiatre de Missoula et ancienne présidente de la section Montana de l'American Academy of Pediatrics. «Cela retarde simplement les soins aux patients sans raison valable.»

Mais les assureurs maladie du Montana insistent sur le fait qu'ils autorisent les médicaments et les traitements jugés nécessaires. Si leur pouvoir d’examen est supprimé, les coûts continueront d’augmenter en raison du fait que les assurances financent des traitements inutiles, ont-ils déclaré.

La Croix Bleue et le Bouclier Bleu du Montana ont déclaré qu'ils ne commentaient pas les cas individuels comme celui de Volpe, mais qu'ils approuvaient la « grande majorité » des demandes d'autorisation antérieures. Blue Cross, qui assure ou gère l'assurance maladie de 384 000 personnes dans le Montana, examine également régulièrement les procédures d'autorisation préalable et prend des mesures pour accélérer le processus.

« Les autorisations anticipées sont un moyen de garantir que les membres reçoivent les bons soins au bon endroit et au bon moment, d'éviter les services inutiles et d'aider les prestataires à comprendre la couverture avant qu'un service ne soit fourni, a déclaré la société dans un communiqué.

Le refus de soins par le biais des processus d'autorisation antérieurs des assureurs a également touché une corde sensible à travers le pays.

Après la fusillade par Devis du PDG d'UnitedHealthCare, Brian Thompson, à New York, les clients du géant de l'assurance maladie et d'autres consommateurs se sont tournés vers les médias sociaux pour dénoncer l'industrie pour ses réclamations refusées et ses maigres remboursements.

Et depuis lors, l'un des plus grands assureurs maladie du pays, Cigna Group, a annoncé qu'il dépenserait 150 millions de dollars cette année pour réformer son précédent processus d'autorisation et les services associés pour les patients et les prestataires de soins de santé.

Au cours des deux dernières années, plusieurs États ont adopté des restrictions sur les autorisations préalables, selon l'American Medical Association, le New Jersey ayant introduit des restrictions au cours de la nouvelle année. Les lois citées par les prestataires de soins de santé sont généralement plus strictes quant au moment et à la manière dont une autorisation préalable peut être obtenue, ce qui crée des délais d'examen plus stricts.

Les législateurs de plusieurs États, dont l'Indiana, le Nebraska, le Dakota du Nord, la Virginie et Washington, ont présenté des projets de loi d'autorisation plus tôt cette année.

Dans le Montana, les assureurs-maladie locaux ne cèdent pas tranquillement à une réglementation accrue.

Ils notent que la réglementation de l'État sur l'autorisation préalable ne concerne qu'environ un quart des Montanans bénéficiant d'une assurance maladie, car les grands régimes auto-assurés administrés par les assureurs maladie nationaux sont soumis aux règles fédérales.

Les restrictions imposées par l'État en matière d'autorisation préalable augmentent les coûts principalement pour trois assureurs de l'État – et, en fin de compte, pour leurs clients.

"Nous pensons que notre travail consiste à dire : "Est-ce la meilleure utilisation de l'argent pour nos membres ? Jackie Boyle, vice-président principal des affaires extérieures de Mountain Health Cooperative, a déclaré à propos de l'autorisation préalable : "Lorsque nous autorisons quelque chose, nous le faisons pour chaque patient comme eux."

Mountain Health, basée à Helena, assure 55 000 personnes dans le Montana, l'Idaho et le Wyoming.

Le représentant démocrate Jonathan Karlen de Missoula est parrain de deux projets de loi : l'un visant à supprimer l'autorisation préalable pour la plupart des médicaments génériques, des inhalateurs et de l'insuline, et un autre qui ne permettrait pas de refuser aux patients s'ils changent d'assureur et nécessiterait l'autorisation du nouvel assureur. Le deuxième projet de loi précise également qu'une intervention ou un traitement ne peut être refusé que par un médecin possédant une spécialité appropriée.

Karlen a déclaré que les assureurs érigent des barrières en matière de diligence raisonnable pour augmenter leurs bénéfices, et qu'il est temps de supprimer ces barrières.

« Les gens devraient prendre des décisions médicales en fonction de ce qu’eux et de leurs médecins pensent, et non de ce que pense leur compagnie d’assurance », a-t-il déclaré. « Si un médecin vous dit que vous avez besoin d’un médicament, c’est pourquoi vous avez une assurance : vous pouvez donc l’obtenir. »

Le représentant républicain Buttrey de Great Falls a déclaré qu'il prévoyait de présenter un projet de loi pour aider les enfants atteints de maladies intestinales chroniques comme le fils des Volpes, avec un délai de sept jours pour décider d'approuver ou non des traitements biologiques coûteux. Si les assureurs ne respectent pas le délai, le médicament sera automatiquement approuvé.

Le projet de loi de Buttrey éliminerait également la plupart des refus rétroactifs, lorsque les assureurs refusent de payer pour un traitement qu'ils avaient approuvé.

Le sénateur d'État Vince Ricci (R-Billings) prépare d'autres projets de loi qui pourraient inclure un langage encore plus fort pour restreindre l'approbation préalable de médicaments pour diverses conditions médicales.

Les prestataires de soins de santé et les patients ont entendu les raisonnements des assureurs et les promesses que des améliorations seraient apportées, mais ils affirment que rien ne s’est produit et qu’il est temps pour l’État d’intervenir.

"S'il n'y a aucune conséquence et aucune dent pour quoi que ce soit, je peux me plaindre autant que je veux, mais cela ne semble pas provoquer de changement", a déclaré Kim Longcake, l'infirmière praticienne en pédiatrie qui soigne le fils des Volpes.

Longcake a déclaré qu'elle et un autre spécialiste de son bureau avaient suivi le temps passé sur les demandes d'autorisation précédentes sur deux semaines.

"En fonction de l'endroit où vous souhaitez me voir, je réserve quatre à six mois", a déclaré Longcake. « Si je ne consacrais pas 12 heures par semaine à faire du matériel d’autorisation préalable, cela améliorerait l’accès aux soins. »

Les Volpes ont dit du travail.

"Ce qu'il a vécu à cet âge était vraiment exagéré, au-delà de ce qui était nécessaire pour le traitement parce que nous ne pouvions pas obtenir les soins dont il avait besoin", a déclaré sa mère. « Si nous n’avions pas adopté ce médicament, il continuerait à le faire. »

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