Montana želi regulirati prethodnu autorizaciju kako pacijenti, pružatelji usluga otklanjaju prepreke skrbi

Montana želi regulirati prethodnu autorizaciju kako pacijenti, pružatelji usluga otklanjaju prepreke skrbi

Kada je sinu Loua i Lindsay Volpe u dobi od 11 godina dijagnosticirana kronična bolest crijeva, njihovo zdravstveno osiguranje zahtijevalo je stalno prethodno čitanje lijekova i tretmana - proces u kojem su Volpesovi često odgađali kritičnu skrb za svog sina.

"Pretplatite se na svoju policu osiguranja, plaćate je godinama i godinama s nadom da će vam biti tu kada vam zatreba ta usluga", rekao je Lou Volpe. "I na kraju, kada pokucate na vrata i kažete, 'Hej ljudi, treba nam pomoć', oni jednostavno ponovno počnu okretati pedale."

Volpesovi, koji žive u Heleni, i njihovi pružatelji zdravstvenih usluga tražili su ova odobrenja od Blue Crossa i Blue Shielda iz Montane više od 18 mjeseci - uključujući četiri mjeseca čekanja prošle godine da se odobre skupe infuzije koje su djelovale na kontrolu bolesti njihovog sina za koju drugi tretmani nisu uspjeli.

"To je stvarno usporilo sve u njegovom liječenju i osjećam da bi se od ovoga mogao oporaviti puno ranije", rekla je Lindsay Volpe.

Sada Volpesovi, drugi pacijenti i njihovi pružatelji zdravstvenih usluga iznose to pitanje zakonodavnom tijelu Montane 2025., rekavši da je vrijeme da se Montana pridruži mnogim drugim državama u ograničavanju kako i kada osiguravatelji mogu odbiti lijekove ili tretmane kroz njihov postupak prethodnog odobrenja, poznat kao "prethodno odobrenje". “

Ovog su mjeseca demokratski i republikanski zastupnici predstavili ili izradili zasebne prijedloge zakona koji bi ograničili mogućnost zdravstvenih osiguravatelja da traže prethodno odobrenje za određene tretmane i lijekove. Treći zastupnik također je pripremio druge mjere.

Mnogi državni davatelji medicinskih usluga stoje iza ovih nastojanja, govoreći da prethodno odobrenje uskraćuje vitalnu njegu i bespotrebno oduzima sve više i više vremena koje bi se moglo bolje provesti s pacijentima.

"Nevjerojatno se povećao tijekom posljednjih nekoliko desetljeća, do te mjere da je vodeći uzrok sagorijevanja liječnika", rekla je Lauren Wilson, pedijatrica iz Missoule i bivša predsjednica Montanskog odjela Američke pedijatrijske akademije. "To samo odgađa skrb o pacijentu bez valjanog razloga."

Ali zdravstveno osiguranje u Montani inzistira na tome da odobri lijekove i tretmane koji se smatraju potrebnima. Ako im se ukine ovlast revizije, troškovi će nastaviti rasti zbog osiguranja koje plaća nepotrebne tretmane, rekli su.

Blue Cross i Blue Shield iz Montane rekli su da ne komentiraju pojedinačne slučajeve poput Volpeova, ali odobravaju "veliku većinu" prethodnih zahtjeva za autorizaciju. Blue Cross, koji osigurava ili upravlja zdravstvenim osiguranjem za 384.000 ljudi u Montani, također redovito pregledava postupke prethodne autorizacije i poduzima korake da ubrza proces.

“Ranije autorizacije su način da se osigura da članovi dobiju pravu njegu na pravom mjestu u pravo vrijeme, izbjegnu nepotrebne usluge i pomognu pružateljima da razumiju pokrivenost prije nego što usluga bude isporučena”, stoji u priopćenju tvrtke.

Uskraćivanje skrbi kroz prethodne postupke autorizacije osiguravatelja također je pogodilo žicu diljem zemlje.

Nakon što je Devis ubio izvršnog direktora UnitedHealthCare Briana Thompsona u New Yorku, klijenti diva zdravstvenog osiguranja i drugi potrošači oglasili su se društvenim medijima kako bi osudili industriju zbog odbijenih zahtjeva i mizernih naknada.

I od tada, jedan od najvećih zdravstvenih osiguravatelja u zemlji, Cigna Group, rekao je da će ove godine potrošiti 150 milijuna dolara na reformu svog prethodnog procesa autorizacije i povezanih usluga za pacijente i pružatelje zdravstvenih usluga.

U posljednje dvije godine nekoliko je država donijelo ograničenja na prethodno odobrenje, prema Američkom liječničkom udruženju, a New Jersey je uveo ograničenja tijekom Nove godine. Zakoni koje citiraju pružatelji zdravstvenih usluga općenito su uski definirani kada i kako se može izvršiti prethodno odobrenje, stvarajući strože vremenske rokove za pregled.

Zakonodavci u nekoliko država, uključujući Indianu, Nebrasku, Sjevernu Dakotu, Virginiju i Washington, predstavili su ranije prijedloge zakona o autorizaciji ove godine.

U Montani, lokalna zdravstvena osiguravajuća društva ne popuštaju tiho pred pojačanom regulacijom.

Primjećuju da državna regulacija prethodnog odobrenja utječe na samo oko četvrtine stanovnika Montane sa zdravstvenim osiguranjem jer veliki, samoosigurani planovi koje provode nacionalna zdravstvena osiguranja podliježu saveznim pravilima.

Državna ograničenja prethodnog odobrenja povećavaju troškove primarno za tri osiguravajuća društva u državi - i naposljetku za njihove klijente.

"Smatramo da je naš posao reći: 'Je li ovo najbolja upotreba novca za naše članstvo? Jackie Boyle, viša potpredsjednica vanjskih poslova za Mountain Health Cooperative, rekla je o prethodnom odobrenju: "Kada nešto odobrimo, to činimo za svakog pacijenta poput njih."

Mountain Health sa sjedištem u Heleni osigurava 55.000 ljudi u Montani, Idahu i Wyomingu.

Demokratski savezni zastupnik Jonathan Karlen iz Missoule sponzorira dva zakona: jedan kojim se ukida prethodno odobrenje za većinu generičkih lijekova, inhalatora i inzulina, a drugi kojim se ne dopušta da pacijenti budu uskraćeni ako promijene osiguravajućeg društva i zahtijeva odobrenje novog osiguravatelja. Drugi prijedlog zakona također navodi da zahvat ili liječenje može odbiti samo liječnik odgovarajuće specijalnosti.

Karlen je rekla da osiguravatelji postavljaju prepreke due diligence-u kako bi povećali svoje profite i da je vrijeme da se te prepreke uklone.

“Ljudi bi trebali donositi medicinske odluke na temelju onoga što oni i njihovi liječnici misle, a ne onoga što njihova osiguravajuća kuća misli”, rekao je. "Ako liječnik kaže da trebate lijek, zato imate osiguranje - da ga možete dobiti."

Republikanski zastupnik Buttrey iz Great Fallsa rekao je da planira predstaviti prijedlog zakona za pomoć djeci s kroničnim crijevnim bolestima kao što je Volpesov sin sa sedmodnevnim ograničenjem za odluku hoće li odobriti skupe biološke tretmane. Ako osiguravatelji ne ispoštuju rok, lijek će automatski biti odobren.

Buttreyjev zakon bi također eliminirao većinu retroaktivnih odbijanja - kada osiguravatelji odbijaju platiti liječenje koje su odobrili.

Državni senator Vince Ricci (R-Billings) priprema druge prijedloge zakona koji bi mogli uključivati ​​još stroži jezik za ograničavanje prethodnog odobrenja lijekova za različita medicinska stanja.

Zdravstveni djelatnici i pacijenti čuli su obrazloženja osiguravatelja i obećanja da će doći do poboljšanja, ali kažu da se ništa nije dogodilo i da je vrijeme da država uskoči.

"Ako nema posljedica i zuba za bilo što, mogu se žaliti koliko god hoću, ali ne čini se da će to izazvati bilo kakvu promjenu", rekla je Kim Longcake, pedijatrijska medicinska sestra koja liječi sina Volpesovih.

Longcake je rekla da su ona i još jedan stručnjak u njezinom uredu pratili vrijeme koje su potrošili na prethodne zahtjeve za autorizaciju tijekom dva tjedna.

"Ovisno o tome gdje me želite vidjeti, rezerviram četiri do šest mjeseci", rekao je Longcake. "Da ne provodim 12 sati tjedno radeći materijale za prethodnu autorizaciju, to bi poboljšalo pristup skrbi."

Volpesovi su rekli da rade.

"Ono što je prošao u toj dobi bilo je stvarno prekomjerno, iznad onoga što je bilo potrebno za liječenje jer nismo mogli dobiti njegu koja mu je bila potrebna", rekla je njegova majka. "Da nismo prešli na ovaj lijek, i dalje bi to radio."

Izvori: