A Montana szabályozni akarja az előzetes engedélyezést, mivel a betegek, szolgáltatók feloldják az ellátás akadályait

A Montana szabályozni akarja az előzetes engedélyezést, mivel a betegek, szolgáltatók feloldják az ellátás akadályait

Amikor Lou és Lindsay Volpe fiánál 11 éves korában krónikus bélbetegséget diagnosztizáltak, az egészségbiztosítójuk folyamatos előzetes leolvasást írt elő a gyógyszerekről és a kezelésekről – ez a folyamat során Volpe-ok gyakran késleltették fiuk kritikus ellátását.

„Előfizet a biztosítási kötvényre, és évekig fizeti azt abban a reményben, hogy ott lesz, amikor szüksége lesz erre a szolgáltatásra” – mondta Lou Volpe. "És végül, amikor bekopogtatsz az ajtón, és azt mondod: "Hé srácok, segítségre van szükségünk", akkor újra elkezdenek pedálozni.

A Helenában élő Volpe-ok és egészségügyi szolgáltatóik több mint 18 hónapja szorgalmazták ezeket a jóváhagyásokat a Blue Cross és a Blue Shield of Montana-tól – beleértve a tavalyi négy hónapig tartó várakozást, hogy jóváhagyják azokat a költséges infúziókat, amelyekkel sikerült leküzdeni fiuk betegségét, amelyre más kezelések kudarcot vallottak.

„Valóban lelassított mindent a kezelésében, és úgy érzem, sokkal hamarabb felépülhet ebből” – mondta Lindsay Volpe.

Most Volpe-ok, más betegek és egészségügyi szolgáltatóik Montana 2025-ös törvényhozása elé terjesztik a kérdést, mondván, hogy itt az ideje, hogy Montana csatlakozzon sok más államhoz annak korlátozásában, hogy a biztosítók hogyan és mikor tagadhatják meg a gyógyszereket vagy a kezeléseket az előzetes engedélyezési eljárással, amelyet „előzetes engedélyezésnek” neveznek. "

Ebben a hónapban a demokrata és a republikánus képviselők külön törvényjavaslatokat nyújtottak be vagy dolgoztak ki, amelyek korlátoznák az egészségbiztosítók azon lehetőségét, hogy bizonyos kezelésekhez és gyógyszerekhez előzetes engedélyt kérjenek. Egy harmadik törvényhozó más intézkedéseket is készített.

Az állam számos egészségügyi szolgáltatója áll az erőfeszítés mögött, mondván, az előzetes engedélyezés megtagadja a létfontosságú ellátást, és szükségtelenül egyre több időt vesz igénybe, amelyet jobban el lehetne tölteni a betegekkel.

„Hihetetlenül megnőtt az elmúlt néhány évtizedben, odáig, hogy az orvosi kiégés egyik vezető oka” – mondta Lauren Wilson, a missoulai gyermekorvos, az Amerikai Gyermekgyógyászati ​​Akadémia Montana részlegének korábbi elnöke. "Ez csak késlelteti a betegellátást minden jó ok nélkül."

A montanai egészségbiztosítók azonban ragaszkodnak ahhoz, hogy engedélyezzék a szükségesnek ítélt gyógyszereket és kezeléseket. Ha a felülvizsgálati jogkörüket megszüntetik, a költségek tovább emelkednek a szükségtelen kezelésekért fizető biztosítók miatt.

A Blue Cross és a Blue Shield of Montana közölte, hogy nem kommentál olyan egyedi eseteket, mint Volpe esete, de jóváhagyja a korábbi engedélyezési kérelmek "nagy többségét". A Blue Cross, amely Montanában 384 000 ember egészségbiztosítását biztosítja vagy kezeli, szintén rendszeresen felülvizsgálja az előzetes engedélyezési eljárásokat, és lépéseket tesz a folyamat felgyorsítása érdekében.

„A korábbi engedélyek egy módja annak, hogy a tagok a megfelelő ellátást a megfelelő helyen, a megfelelő időben kapják meg, elkerüljék a szükségtelen szolgáltatásokat, és segítsenek a szolgáltatóknak megérteni a lefedettséget, mielőtt a szolgáltatás megvalósulna – áll a társaság közleményében.

Az ellátás megtagadása a biztosítók korábbi engedélyezési eljárásai révén szintén országszerte csapott le.

A UnitedHealthCare vezérigazgatójának, Brian Thompsonnak a New York-i lövöldözését követően az egészségbiztosítási óriáscég ügyfelei és más fogyasztói a közösségi médiában elítélték az iparágat az elutasított követelések és a csekély összegű visszatérítések miatt.

Azóta pedig az ország egyik legnagyobb egészségbiztosítója, a Cigna Group bejelentette, hogy idén 150 millió dollárt költenek a korábbi engedélyezési eljárás, valamint a betegek és egészségügyi szolgáltatók számára nyújtott kapcsolódó szolgáltatások reformjára.

Az elmúlt két évben több állam korlátozta az előzetes engedélyezést az Amerikai Orvosi Szövetség szerint, New Jersey pedig korlátozásokat vezetett be az újévre. Az egészségügyi szolgáltatók által hivatkozott törvények általában szűkre szabják, hogy mikor és hogyan történhet előzetes engedélyezés, ami szigorúbb határidőket ír elő a felülvizsgálatra.

Több állam – köztük Indiana, Nebraska, Észak-Dakota, Virginia és Washington – törvényhozói korábbi felhatalmazási törvényjavaslatokat vezettek be idén.

Montanában a helyi egészségbiztosítók nem engednek csendben a fokozott szabályozásnak.

Megjegyzik, hogy az előzetes engedélyezésre vonatkozó állami szabályozás az egészségbiztosítással rendelkező Montanans lakosságának csak körülbelül egynegyedét érinti, mivel a nemzeti egészségbiztosítók által kezelt nagy, önbiztosítási tervekre a szövetségi szabályok vonatkoznak.

Az állami előzetes engedélyezési korlátozások elsősorban három állami biztosító – és végső soron ügyfeleik – költségeit növelik.

"Úgy érezzük, a mi feladatunk az, hogy elmondjuk: "Ez a legjobb pénzfelhasználás a tagságunk számára? Jackie Boyle, a Mountain Health Cooperative külügyi vezető alelnöke azt mondta az előzetes engedélyezésről: "Amikor engedélyezünk valamit, minden hozzájuk hasonló betegért megtesszük."

A Helena székhelyű Mountain Health 55 000 embert biztosít Montanában, Idahóban és Wyomingban.

A missoulai Jonathan Karlen demokratikus állam képviselője két törvényjavaslatot támogat: az egyik a legtöbb generikus gyógyszer, inhalátor és inzulin előzetes engedélyezésének megszüntetéséről szól, a másik pedig nem tenné lehetővé a betegek megtagadását, ha biztosítót váltanak, és az új biztosító engedélyére lenne szükség. A második törvényjavaslat is kimondja, hogy egy eljárást, kezelést csak megfelelő szakterülettel rendelkező orvos utasíthat el.

Karlen szerint a biztosítók akadályokat állítanak a kellő gondosság elé, hogy növeljék nyereségüket, és itt az ideje, hogy lebontsák ezeket az akadályokat.

"Az embereknek az orvosi döntéseket az alapján kell meghozniuk, amit ők és orvosaik gondolnak, nem pedig a biztosítótársaságuk véleménye alapján" - mondta. „Ha egy orvos azt mondja, hogy gyógyszerre van szüksége, ezért van biztosításod – így beszerezheted.”

Buttrey, Great Falls republikánus képviselője elmondta, hogy azt tervezi, hogy olyan törvényjavaslatot terjeszt elő, amely segít a krónikus bélbetegségben szenvedő gyermekeknek, például Volpes fiának, hét napos határidővel dönteni, hogy jóváhagyják-e a drága biológiai kezeléseket. Ha a biztosítók nem tartják be a határidőt, a gyógyszert automatikusan jóváhagyják.

Buttrey törvényjavaslata a legtöbb visszamenőleges megtagadást is megszüntetné – amikor a biztosítók nem hajlandók fizetni az általuk jóváhagyott kezelésért.

Vince Ricci (R-Billings) állam szenátora további törvényjavaslatokat készít elő, amelyek még szigorúbb nyelvezetet tartalmazhatnak, hogy korlátozzák a gyógyszer előzetes jóváhagyását különböző egészségügyi állapotok esetén.

Az egészségügyi szolgáltatók és a betegek a biztosítóktól hallottak érveléseket és ígéreteket, hogy javulnak, de azt mondják, semmi sem történt, és itt az ideje, hogy az állam lépjen közbe.

"Ha semminek nincs következménye és nincs foga, akkor panaszkodhatok, amit csak akarok, de úgy tűnik, ez nem okoz változást" - mondta Kim Longcake, a Volpes fiát kezelő gyermekápolónő.

Longcake elmondta, hogy ő és egy másik szakember az irodájában nyomon követték a korábbi engedélyezési kérelmekkel töltött időt két héten keresztül.

– Attól függően, hogy hol szeretne látni, négy-hat hónapot foglalok le – mondta Longcake. "Ha nem töltenék heti 12 órát előzetes engedélyezési anyagokkal, az javítaná az ellátáshoz való hozzáférést."

Volpe-ék azt mondták, hogy dolgoznak.

"Amin keresztülment ebben a korban, az tényleg túlzás volt, túl a kezeléshez szükséges mértéken, mert nem tudtuk megkapni a szükséges ellátást" - mondta édesanyja. "Ha nem váltanánk át erre a gyógyszerre, akkor is ezt csinálná."

Források: