Il Montana vuole regolamentare l’autorizzazione preventiva poiché i pazienti e i fornitori eliminano gli ostacoli all’assistenza

Il Montana vuole regolamentare l’autorizzazione preventiva poiché i pazienti e i fornitori eliminano gli ostacoli all’assistenza

Quando al figlio di Lou e Lindsay Volpe fu diagnosticata una malattia intestinale cronica all'età di 11 anni, la loro assicurazione sanitaria richiese una costante pre-lettura di farmaci e trattamenti, un processo in cui i Volpe spesso ritardavano le cure critiche per il figlio.

“Sottoscrivi la tua polizza assicurativa, la paghi per anni e anni con la speranza che sarà lì per te quando avrai bisogno di quel servizio”, ha detto Lou Volpe. "E alla fine, quando bussi alla porta e dici: 'Ehi ragazzi, abbiamo bisogno di aiuto', ricominciano a pedalare."

I Volpe, che vivono a Helena, e i loro operatori sanitari hanno spinto per queste approvazioni da parte della Croce Blu e dello Scudo Blu del Montana per più di 18 mesi, inclusa un'attesa di quattro mesi l'anno scorso per approvare costose infusioni che hanno funzionato per controllare la malattia del figlio per la quale altri trattamenti avevano fallito.

"Ha davvero rallentato tutto nel suo trattamento e sento che potrebbe riprendersi molto prima", ha detto Lindsay Volpe.

Ora i Volpe, altri pazienti e i loro operatori sanitari stanno portando la questione alla legislatura del Montana del 2025, dicendo che è tempo che il Montana si unisca a molti altri stati nel limitare come e quando gli assicuratori possono negare farmaci o trattamenti attraverso il loro processo di autorizzazione anticipata, noto come “autorizzazione preventiva”. “

Questo mese, i legislatori democratici e repubblicani hanno introdotto o redatto progetti di legge separati che limiterebbero la capacità degli assicuratori sanitari di richiedere l'autorizzazione preventiva per determinati trattamenti e farmaci. Un terzo deputato ha predisposto anche altri provvedimenti.

Molti dei fornitori di servizi sanitari dello stato sostengono questo sforzo, affermando che l’autorizzazione preventiva nega cure vitali e assorbe inutilmente sempre più tempo che potrebbe essere meglio speso con i pazienti.

"È aumentato incredibilmente negli ultimi decenni, al punto da essere una delle principali cause di burnout medico", ha affermato Lauren Wilson, pediatra di Missoula ed ex presidente della sezione del Montana dell'American Academy of Pediatrics. “Ritarda semplicemente la cura del paziente senza una buona ragione”.

Ma gli assicuratori sanitari del Montana insistono nel voler autorizzare i farmaci e i trattamenti ritenuti necessari. Se il loro potere di revisione viene rimosso, i costi continueranno ad aumentare a causa del pagamento da parte delle assicurazioni per trattamenti non necessari, hanno affermato.

Blue Cross e Blue Shield of Montana hanno affermato di non commentare singoli casi come quello di Volpe ma di approvare la "grande maggioranza" delle precedenti richieste di autorizzazione. Blue Cross, che assicura o gestisce l'assicurazione sanitaria per 384.000 persone nel Montana, esamina regolarmente anche le procedure di autorizzazione preventiva e adotta misure per accelerare il processo.

“Le autorizzazioni anticipate sono un modo per garantire che i membri ricevano le cure giuste nel posto giusto al momento giusto, evitare servizi non necessari e aiutare i fornitori a comprendere la copertura prima che un servizio venga erogato”, ha affermato la società in una nota.

Anche il rifiuto delle cure attraverso i precedenti processi di autorizzazione degli assicuratori ha colpito il paese.

In seguito alla sparatoria di Devis contro il CEO di UnitedHealthCare Brian Thompson a New York City, i clienti del gigante dell'assicurazione sanitaria e altri consumatori si sono rivolti ai social media per denunciare il settore per richieste di risarcimento negate e rimborsi miseri.

E da allora, uno dei maggiori assicuratori sanitari del paese, Cigna Group, ha dichiarato che quest'anno spenderà 150 milioni di dollari per riformare il precedente processo di autorizzazione e i relativi servizi per pazienti e operatori sanitari.

Negli ultimi due anni, secondo l’American Medical Association, diversi stati hanno approvato restrizioni sull’autorizzazione preventiva, con il New Jersey che ha introdotto restrizioni durante il nuovo anno. Le leggi citate dagli operatori sanitari sono generalmente restrittive su quando e come può avvenire l’autorizzazione preventiva, creando tempistiche più rigorose per la revisione.

I legislatori di diversi stati, tra cui Indiana, Nebraska, North Dakota, Virginia e Washington, quest’anno hanno introdotto progetti di legge di autorizzazione anticipati.

Nel Montana, gli assicuratori sanitari locali non si arrendono silenziosamente all’inasprimento della regolamentazione.

Notano che la regolamentazione statale dell'autorizzazione preventiva colpisce solo circa un quarto degli abitanti del Montana con un'assicurazione sanitaria perché i grandi piani di autoassicurazione gestiti dagli assicuratori sanitari nazionali sono soggetti alle norme federali.

Le restrizioni all'autorizzazione preventiva dello Stato aumentano i costi principalmente per tre assicuratori statali e, in ultima analisi, per i loro clienti.

"Riteniamo che il nostro compito sia dire: 'È questo il miglior utilizzo del denaro per i nostri membri? Jackie Boyle, vicepresidente senior degli affari esterni per Mountain Health Cooperative, ha detto dell'autorizzazione preventiva: "Quando autorizziamo qualcosa, lo facciamo per ogni paziente come loro.

Mountain Health, con sede a Helena, assicura 55.000 persone nel Montana, Idaho e Wyoming.

Il rappresentante dello stato democratico Jonathan Karlen di Missoula sta sponsorizzando due progetti di legge: uno per rimuovere l'autorizzazione preventiva per la maggior parte dei farmaci generici, inalatori e insulina, e un altro che non consentirebbe ai pazienti di essere negati se cambiano assicuratore e richiederebbe l'autorizzazione del nuovo assicuratore. Il secondo disegno di legge prevede inoltre che un intervento o un trattamento possano essere rifiutati solo da un medico specializzato.

Karlen ha affermato che gli assicuratori stanno erigendo barriere alla due diligence per aumentare i loro profitti, ed è ora di abbattere quelle barriere.

“Le persone dovrebbero prendere decisioni mediche in base a ciò che pensano loro e i loro medici, non ciò che pensano le loro compagnie assicurative”, ha affermato. "Se un medico dice che hai bisogno di un farmaco, è per questo che hai un'assicurazione: puoi ottenerlo."

Il deputato repubblicano Buttrey di Great Falls ha detto che intende presentare un disegno di legge per aiutare i bambini con malattie intestinali croniche come il figlio dei Volpe con un limite di sette giorni per decidere se approvare costosi trattamenti biologici. Se gli assicuratori non rispettano la scadenza, il farmaco verrà automaticamente approvato.

Il disegno di legge di Buttrey eliminerebbe anche la maggior parte dei rifiuti retroattivi, ovvero quelli in cui gli assicuratori si rifiutano di pagare le cure che avevano approvato.

Il senatore dello stato Vince Ricci (R-Billings) sta preparando altri progetti di legge che potrebbero includere un linguaggio ancora più forte per limitare l'approvazione preventiva dei farmaci per varie condizioni mediche.

Gli operatori sanitari e i pazienti hanno ascoltato le ragioni degli assicuratori e le promesse che verranno apportati miglioramenti, ma dicono che non è successo nulla e che è ora che lo Stato intervenga.

"Se non ci sono conseguenze e non ci sono denti per nulla, posso lamentarmi quanto voglio, ma non sembra causare alcun cambiamento", ha detto Kim Longcake, l'infermiera pediatrica che cura il figlio dei Volpe.

Longcake ha detto che lei e un altro specialista nel suo ufficio hanno monitorato il tempo dedicato alle precedenti richieste di autorizzazione nell'arco di due settimane.

"A seconda di dove vuoi vedermi, prenoto dai quattro ai sei mesi", ha detto Longcake. “Se non dedicassi 12 ore a settimana a realizzare materiale di autorizzazione preventiva, migliorerebbe l’accesso alle cure”.

I Volpe dicevano lavoro.

"Quello che ha vissuto a quell'età è stato davvero esagerato, al di là di ciò che era necessario per il trattamento perché non potevamo ricevere le cure di cui aveva bisogno", ha detto sua madre. "Se non passassimo a questo farmaco, lo farebbe ancora."

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