Montana nori reguliuoti išankstinį leidimą, nes pacientai, paslaugų teikėjai pašalina priežiūros kliūtis

Montana nori reguliuoti išankstinį leidimą, nes pacientai, paslaugų teikėjai pašalina priežiūros kliūtis

Kai Lou ir Lindsay Volpe sūnui, būdami 11 metų, buvo diagnozuota lėtinė žarnyno liga, jų sveikatos draudikas reikalavo nuolat iš anksto skaityti vaistus ir gydymo būdus – tai procesas, kurio metu Volpai dažnai atidėliodavo savo sūnaus kritinę priežiūrą.

„Užsisakote draudimo polisą, mokate už jį metų metus, tikėdamiesi, kad jis bus jums, kai jums prireiks šios paslaugos“, – sakė Lou Volpe. „Ir galiausiai, kai pasibelsi į duris ir pasakai: „Ei, vaikinai, mums reikia pagalbos“, jie tiesiog vėl pradeda mušti pedalus.

Helenoje gyvenantys Volpai ir jų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai daugiau nei 18 mėnesių siekė gauti šiuos leidimus iš Blue Cross ir Blue Shield of Montana, įskaitant keturis mėnesius laukimą praėjusiais metais, kol patvirtino brangias infuzijas, kurios padėjo kontroliuoti jų sūnaus ligą, kurios kiti gydymo būdai buvo nesėkmingi.

„Tai tikrai sulėtino jo gydymą ir jaučiu, kad jis galėtų daug greičiau pasveikti“, – sakė Lindsay Volpe.

Dabar Volpes, kiti pacientai ir jų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai kelia klausimą svarstyti 2025 m. Montanos įstatymų leidėjui, sakydami, kad laikas Montanai prisijungti prie daugelio kitų valstijų ir apriboti, kaip ir kada draudikai gali atsisakyti vaistų ar gydymo teikdami išankstinį leidimą, vadinamą „išankstiniu leidimu“. “

Šį mėnesį demokratų ir respublikonų įstatymų leidėjai pristatė arba parengė atskirus įstatymų projektus, kurie apribotų sveikatos draudikų galimybę reikalauti išankstinio leidimo tam tikriems gydymo būdams ir vaistams. Trečias įstatymų leidėjas parengė ir kitas priemones.

Daugelis valstijos medicinos paslaugų teikėjų pasisako už pastangas, sakydami, kad išankstinis leidimas atmeta gyvybiškai svarbią priežiūrą ir be reikalo sunaudoja vis daugiau laiko, kurį būtų galima geriau praleisti su pacientais.

„Per pastaruosius kelis dešimtmečius jis neįtikėtinai išaugo ir tapo pagrindine gydytojų perdegimo priežastimi“, – sakė Lauren Wilson, Missoulos pediatrė ir buvusi Amerikos pediatrų akademijos Montanos skyriaus prezidentė. „Tai tiesiog vilkina paciento priežiūrą be rimtos priežasties“.

Tačiau Montanos sveikatos draudikai primygtinai reikalauja, kad jie leistų vaistus ir gydymo būdus, kurių reikia. Jei jų peržiūros teisė bus panaikinta, išlaidos ir toliau didės, nes draudimas moka už nereikalingą gydymą, sakė jie.

„Blue Cross“ ir „Blue Shield of Montana“ teigė, kad nekomentuoja atskirų atvejų, tokių kaip „Volpe“, bet patvirtina „didžiąją daugumą“ ankstesnių prašymų išduoti leidimą. „Blue Cross“, draudžiantis arba valdantis sveikatos draudimą 384 000 žmonių Montanoje, taip pat reguliariai peržiūri išankstinio leidimo procedūras ir imasi veiksmų paspartinti procesą.

„Ankstesni leidimai yra būdas užtikrinti, kad nariai gautų tinkamą priežiūrą tinkamoje vietoje tinkamu laiku, išvengtų nereikalingų paslaugų ir padėti paslaugų teikėjams suprasti aprėptį prieš suteikiant paslaugą“, – teigiama bendrovės pranešime.

Draudimo atsisakymas teikti priežiūrą per ankstesnius draudikų leidimų išdavimo procesus taip pat smogė visoje šalyje.

Po Devis susišaudymo su UnitedHealthCare generaliniu direktoriumi Brianu Thompsonu Niujorke, sveikatos draudimo milžino klientai ir kiti vartotojai socialinėje žiniasklaidoje pasmerkė pramonę dėl atmestų pretenzijų ir menkų kompensacijų.

Ir nuo tada viena didžiausių šalies sveikatos draudikų „Cigna Group“ teigė, kad šiais metais išleis 150 mln.

Pasak Amerikos medicinos asociacijos, per pastaruosius dvejus metus kelios valstijos patvirtino išankstinio leidimo apribojimus, o Naujasis Džersis įvedė apribojimus per Naujuosius metus. Įstatymai, kuriuos cituoja sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai, paprastai yra siauri, kada ir kaip gali būti suteiktas išankstinis leidimas, todėl nustatomi griežtesni peržiūros terminai.

Įstatymų leidėjai keliose valstijose, įskaitant Indianą, Nebraską, Šiaurės Dakotą, Virdžiniją ir Vašingtoną, šiais metais pristatė ankstesnius įgaliojimus.

Montanoje vietiniai sveikatos draudikai tyliai nepasiduoda didesniam reguliavimui.

Jie pažymi, kad valstijos išankstinio leidimo reguliavimas veikia tik maždaug ketvirtadalį Montanans gyventojų, turinčių sveikatos draudimą, nes dideliems savarankiškai apdraustiems planams, kuriuos administruoja nacionaliniai sveikatos draudikai, taikomos federalinės taisyklės.

Valstybiniai išankstinio leidimo apribojimai pirmiausia padidina trijų valstybinių draudikų ir galiausiai jų klientų išlaidas.

„Jaučiame, kad mūsų darbas yra pasakyti: „Ar tai geriausias pinigų panaudojimas mūsų narystei? Jackie Boyle, vyresnioji „Mountain Health Cooperative“ išorės reikalų viceprezidentė, sakė apie išankstinį leidimą: „Kai ką nors leidžiame, tai darome kiekvienam pacientui, kaip jie.

Helenoje įsikūrusi „Mountain Health“ apdraudžia 55 000 žmonių Montanoje, Aidaho ir Vajominge.

Demokratinės valstijos atstovas Jonathanas Karlenas iš Misulos remia du įstatymo projektus: vieną panaikina išankstinį leidimą daugeliui generinių vaistų, inhaliatorių ir insulino, o kitą – neleis atsisakyti pacientų, jei jie pakeičia draudikus, ir tam, kad būtų reikalingas naujojo draudiko leidimas. Antrajame įstatymo projekte taip pat nurodyta, kad atsisakyti procedūros ar gydymo gali tik atitinkamos specialybės gydytojas.

Karlenas sakė, kad draudikai kelia kliūtis deramam patikrinimui, kad padidintų savo pelną, ir laikas šias kliūtis sugriauti.

„Žmonės turėtų priimti medicininius sprendimus remdamiesi tuo, ką jie ir jų gydytojai galvoja, o ne tuo, ką galvoja jų draudimo bendrovė“, - sakė jis. "Jei gydytojas sako, kad jums reikia vaistų, todėl turite draudimą, kad galėtumėte jį gauti."

Respublikonų partijos atstovas Buttrey iš Great Falls sakė ketinantis pateikti įstatymo projektą, pagal kurį vaikams, sergantiems lėtinėmis žarnyno ligomis, tokiomis kaip Volpeso sūnus, būtų suteiktas septynių dienų apribojimas nuspręsti, ar patvirtinti brangų biologinį gydymą. Jei draudikai nesilaiko termino, vaistas bus patvirtintas automatiškai.

Buttrey sąskaita taip pat pašalintų daugumą atgaline data taikomų atsisakymų, kai draudikai atsisako mokėti už gydymą, kurį jie patvirtino.

Valstijos senatorius Vince'as Ricci (R-Billings) rengia kitus įstatymų projektus, kuriuose galėtų būti dar griežtesnės kalbos, kad būtų apribotas išankstinis vaistų patvirtinimas dėl įvairių sveikatos sutrikimų.

Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai ir pacientai girdėjo iš draudikų samprotavimus ir pažadus, kad bus patobulinta, tačiau jie sako, kad nieko neįvyko ir kad laikas valstybei įsikišti.

„Jei nėra pasekmių ir dėl nieko nėra dantų, galiu skųstis, ką tik noriu, bet panašu, kad tai nesukelia jokių pokyčių“, – sakė Volpes sūnų gydanti vaikų slaugytoja Kim Longcake.

Longcake sakė, kad ji ir dar vienas specialistas jos biure stebėjo laiką, kurį praleido nagrinėdami ankstesnius prašymus išduoti leidimą per dvi savaites.

„Priklausomai nuo to, kur norite mane pamatyti, užsakysiu keturis ar šešis mėnesius“, - sakė Longcake'as. „Jei aš neskirčiau 12 valandų per savaitę išankstinio leidimo medžiagai, tai pagerintų prieigą prie priežiūros.

Volpos pasakė, kad dirba.

„Tai, ką jis išgyveno tokio amžiaus, buvo tikrai per daug, daugiau nei reikėjo gydymui, nes negalėjome gauti jam reikalingos priežiūros“, – sakė jo mama. „Jei mes nekeisime prie šio vaisto, jis vis tiek tai darytų“.

Šaltiniai: