Montana vēlas regulēt iepriekšējas atļaujas saņemšanu, jo pacienti, pakalpojumu sniedzēji novērš šķēršļus aprūpei

Montana vēlas regulēt iepriekšējas atļaujas saņemšanu, jo pacienti, pakalpojumu sniedzēji novērš šķēršļus aprūpei

Kad Lū un Lindsijas Volpu dēlam 11 gadu vecumā tika diagnosticēta hroniska zarnu slimība, viņu veselības apdrošinātājs prasīja pastāvīgu iepriekšēju medikamentu un ārstēšanas iepazīšanu – process, kurā Volpes bieži aizkavēja sava dēla kritisko aprūpi.

"Jūs abonējat savu apdrošināšanas polisi, maksājat par to gadiem un gadiem, cerot, ka tā būs jūsu rīcībā, kad jums būs nepieciešams šis pakalpojums," sacīja Lū Volpe. "Un visbeidzot, kad jūs pieklauvējat pie durvīm un sakāt: "Sveiki, mums ir vajadzīga palīdzība", viņi vienkārši sāk mīt pedāļus.

Volpes, kas dzīvo Helēnā, un viņu veselības aprūpes sniedzēji ir pieprasījuši šos apstiprinājumus no Blue Cross un Blue Shield of Montana vairāk nekā 18 mēnešus, tostarp četrus mēnešus gaidīja pagājušajā gadā, lai apstiprinātu dārgas infūzijas, kas palīdzēja kontrolēt viņu dēla slimību, kuras citas ārstēšanas metodes bija neveiksmīgas.

"Tas patiešām palēnināja visu viņa ārstēšanā, un man šķiet, ka viņš no tā varētu atgūties daudz ātrāk," sacīja Lindsija Volpe.

Tagad Volpes, citi pacienti un viņu veselības aprūpes sniedzēji nodod šo jautājumu Montānas 2025. gada likumdevējam, sakot, ka ir pienācis laiks Montānai pievienoties daudziem citiem štatiem, ierobežojot to, kā un kad apdrošinātāji var atteikt medikamentus vai ārstēšanu, izmantojot iepriekšējas atļaujas piešķiršanas procesu, kas pazīstams kā "iepriekšēja atļauja". "

Šomēnes demokrātu un republikāņu likumdevēji ieviesa vai izstrādāja atsevišķus likumprojektus, kas ierobežotu veselības apdrošinātāju iespējas pieprasīt iepriekšēju atļauju noteiktiem ārstēšanas veidiem un medikamentiem. Trešais likumdevējs sagatavoja arī citus pasākumus.

Daudzi valsts medicīnas pakalpojumu sniedzēji ir aiz šiem centieniem, sakot, ka iepriekšēja atļauja liedz vitāli svarīgu aprūpi un nevajadzīgi patērē arvien vairāk laika, ko varētu labāk pavadīt ar pacientiem.

"Pēdējo desmitgažu laikā tas ir neticami pieaudzis, līdz tas ir galvenais ārstu izdegšanas cēlonis," sacīja Lorena Vilsone, Missoula pediatre un bijusī Amerikas Pediatrijas akadēmijas Montānas nodaļas prezidente. "Tas vienkārši aizkavē pacientu aprūpi bez pamatota iemesla."

Bet Montanas veselības apdrošinātāji uzstāj, ka viņi atļauj zāles un ārstēšanu, ko uzskata par vajadzīgu. Ja viņu pārskatīšanas tiesības tiks atceltas, izmaksas turpinās pieaugt, jo apdrošināšana maksā par nevajadzīgu ārstēšanu, viņi teica.

Blue Cross un Blue Shield of Montana paziņoja, ka nekomentē atsevišķus gadījumus, piemēram, Volpes, bet apstiprina "lielāko daļu" iepriekšējo atļaujas pieprasījumu. Blue Cross, kas apdrošina vai pārvalda veselības apdrošināšanu 384 000 cilvēku Montānā, arī regulāri pārskata iepriekšējas atļaujas procedūras un veic pasākumus, lai paātrinātu procesu.

"Agrākas atļaujas ir veids, kā nodrošināt dalībniekiem pareizo aprūpi pareizajā vietā un laikā, izvairīties no nevajadzīgiem pakalpojumiem un palīdzēt pakalpojumu sniedzējiem saprast segumu pirms pakalpojuma sniegšanas," teikts uzņēmuma paziņojumā.

Aprūpes liegšana, izmantojot apdrošinātāju iepriekšējos atļauju piešķiršanas procesus, arī ir skārusi akordu visā valstī.

Pēc Devisa apšaudes ar UnitedHealthCare izpilddirektoru Braienu Tompsonu Ņujorkā, veselības apdrošināšanas giganta klienti un citi patērētāji sociālajos medijos nosodīja nozari par noraidītajām prasībām un niecīgām atlīdzībām.

Kopš tā laika viens no valsts lielākajiem veselības apdrošinātājiem Cigna Group paziņoja, ka šogad iztērēs 150 miljonus ASV dolāru, lai reformētu savu iepriekšējo atļauju piešķiršanas procesu un saistītos pakalpojumus pacientiem un veselības aprūpes sniedzējiem.

Pēdējo divu gadu laikā vairāki štati ir pieņēmuši ierobežojumus iepriekšējai atļaujai, saskaņā ar Amerikas Medicīnas asociācijas datiem, Ņūdžersijā ieviešot ierobežojumus Jaunajā gadā. Veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju minētie likumi parasti ir ierobežoti, kad un kā var notikt iepriekšēja atļauja, tādējādi radot stingrākus pārskatīšanas termiņus.

Likumdevēji vairākos štatos, tostarp Indiānā, Nebraskā, Ziemeļdakotā, Virdžīnijā un Vašingtonā, šogad ir ieviesuši agrākus autorizācijas likumprojektus.

Montānā vietējie veselības apdrošinātāji mierīgi nepadodas pastiprinātam regulējumam.

Viņi atzīmē, ka štata iepriekšējas atļaujas regulējums ietekmē tikai aptuveni ceturto daļu Montanānas ar veselības apdrošināšanu, jo uz lieliem, pašapdrošinātiem plāniem, ko pārvalda valsts veselības apdrošinātāji, attiecas federālie noteikumi.

Valsts noteiktie iepriekšējas atļaujas ierobežojumi palielina izmaksas galvenokārt trim valsts apdrošinātājiem un galu galā arī to klientiem.

"Mums šķiet, ka mūsu uzdevums ir pateikt:" Vai tas ir labākais naudas izlietojums mūsu dalībai? Džekija Boila, Mountain Health Cooperative vecākais ārējo lietu viceprezidents, teica par iepriekšēju atļauju: "Kad mēs kaut ko atļaujam, mēs to darām katram pacientam, piemēram, viņiem."

Helēnas uzņēmums Mountain Health apdrošina 55 000 cilvēku Montānā, Aidaho un Vaiomingā.

Demokrātiskā štata pārstāvis Džonatans Kārlens no Missoula sponsorē divus likumprojektus: vienu, lai atceltu iepriekšēju atļauju lielākajai daļai ģenērisko zāļu, inhalatoru un insulīna, un otru, kas neļautu pacientiem atteikt, ja viņi maina apdrošinātāju, un tam būtu nepieciešama jaunā apdrošinātāja atļauja. Otrajā likumprojektā arī teikts, ka no procedūras vai ārstēšanas var atteikt tikai atbilstošas ​​specialitātes ārsts.

Kārlēns sacīja, ka apdrošinātāji liek šķēršļus uzticamības pārbaudei, lai palielinātu savu peļņu, un ir pienācis laiks šos šķēršļus nojaukt.

"Cilvēkiem būtu jāpieņem medicīniski lēmumi, pamatojoties uz to, ko viņi un viņu ārsti domā, nevis uz to, ko domā viņu apdrošināšanas sabiedrība," viņš teica. "Ja ārsts saka, ka jums ir nepieciešamas zāles, tāpēc jums ir apdrošināšana, lai jūs varētu tās saņemt."

Republikāņu pārstāvis Butrijs no Great Falls sacīja, ka plāno iesniegt likumprojektu, lai palīdzētu bērniem ar hroniskām zarnu slimībām, piemēram, Volpesa dēlam, nosakot septiņu dienu ierobežojumu, lai izlemtu, vai apstiprināt dārgas bioloģiskās ārstēšanas metodes. Ja apdrošinātāji neievēro noteikto termiņu, zāles tiks automātiski apstiprinātas.

Buttrey rēķins arī novērstu lielāko daļu atpakaļejošu atteikumu, kad apdrošinātāji atsakās maksāt par ārstēšanu, ko viņi bija apstiprinājuši.

Štata senators Vince Ricci (R-Billings) gatavo citus likumprojektus, kas varētu ietvert vēl stingrāku valodu, lai ierobežotu iepriekšēju zāļu apstiprināšanu dažādiem veselības stāvokļiem.

Veselības aprūpes sniedzēji un pacienti dzirdējuši apdrošinātāju argumentāciju un solījumus, ka uzlabojumi tiks veikti, taču viņi saka, ka nekas nav noticis un valstij ir pienācis laiks iejaukties.

"Ja nav nekādu seku un nekam nav zobu, es varu sūdzēties, ko vien gribu, bet šķiet, ka tas neizraisa nekādas izmaiņas," sacīja Kima Longkeika, praktizētāja bērnu māsa, kura ārstē Volpes dēlu.

Longkeika sacīja, ka viņa un vēl viens speciālists viņas birojā divu nedēļu laikā izsekojuši laiku, ko viņi pavadīja iepriekšējiem autorizācijas pieprasījumiem.

"Atkarībā no tā, kur vēlaties mani redzēt, es rezervēju četrus līdz sešus mēnešus," sacīja Longkeiks. "Ja es netērētu 12 stundas nedēļā, veicot iepriekšējas atļaujas materiālus, tas uzlabotu piekļuvi aprūpei."

Volpes teica, ka strādā.

"Tas, ko viņš piedzīvoja šajā vecumā, patiešām bija pāri, pārsniedzot to, kas bija nepieciešams ārstēšanai, jo mēs nevarējām saņemt viņam nepieciešamo aprūpi," sacīja viņa māte. "Ja mēs nepārietu uz šīm zālēm, viņš joprojām to darītu."

Avoti: