Montana wil voorafgaande toestemming reguleren, aangezien patiënten en zorgverleners de barrières voor de zorg opheffen

Montana wil voorafgaande toestemming reguleren, aangezien patiënten en zorgverleners de barrières voor de zorg opheffen

Toen de zoon van Lou en Lindsay Volpe op 11-jarige leeftijd de diagnose chronische darmziekte kreeg, vereiste hun zorgverzekeraar voortdurend vooraf lezen van medicijnen en behandelingen - een proces waarbij de Volpes vaak de kritieke zorg voor hun zoon uitstelden.

“Je abonneert je op je verzekeringspolis, je betaalt er jarenlang voor, in de hoop dat hij er voor je zal zijn als je die service nodig hebt”, zei Lou Volpe. "En ten slotte, als je op de deur klopt en zegt: 'Hé jongens, we hebben hulp nodig', beginnen ze gewoon weer te trappen."

De Volpes, die in Helena wonen, en hun zorgverleners hebben meer dan 18 maanden aangedrongen op deze goedkeuringen van Blue Cross en Blue Shield uit Montana – inclusief een wachttijd van vier maanden vorig jaar om dure infusies goed te keuren die hielpen om de ziekte van hun zoon onder controle te houden, waarvoor andere behandelingen hadden gefaald.

“Het heeft echt alles in zijn behandeling vertraagd en ik heb het gevoel dat hij hier veel eerder van zou kunnen herstellen”, zei Lindsay Volpe.

Nu leggen de Volpes, andere patiënten en hun zorgverleners de kwestie voor aan de wetgevende macht van Montana in 2025, en zeggen dat het tijd is voor Montana om zich bij veel andere staten aan te sluiten bij het beperken van hoe en wanneer verzekeraars medicijnen of behandelingen kunnen weigeren via hun voorafgaande autorisatieproces, bekend als ‘voorafgaande autorisatie’. “

Deze maand hebben Democratische en Republikeinse wetgevers afzonderlijke wetsvoorstellen geïntroduceerd of opgesteld die de mogelijkheid van zorgverzekeraars zouden beperken om voorafgaande toestemming te eisen voor bepaalde behandelingen en medicijnen. Een derde wetgever bereidde ook andere maatregelen voor.

Veel van de medische zorgverleners van de staat staan ​​achter deze inspanning en zeggen dat voorafgaande toestemming essentiële zorg ontzegt en onnodig meer en meer tijd opslokt die beter aan patiënten zou kunnen worden besteed.

“Het is de afgelopen decennia ongelooflijk toegenomen, tot het punt dat het een belangrijke oorzaak is van burn-out bij artsen”, zegt Lauren Wilson, een kinderarts uit Missoula en voormalig president van de Montana-afdeling van de American Academy of Pediatrics. “Het vertraagt ​​de patiëntenzorg zonder goede reden.”

Maar de zorgverzekeraars in Montana staan ​​erop dat zij geneesmiddelen en behandelingen goedkeuren die zij nodig achten. Als hun beoordelingsbevoegdheid wordt ingetrokken, zullen de kosten blijven stijgen omdat de verzekering voor onnodige behandelingen betaalt, zeiden ze.

Blue Cross en Blue Shield uit Montana zeiden dat ze geen commentaar geven op individuele gevallen zoals die van Volpe, maar de "overgrote meerderheid" van eerdere autorisatieverzoeken goedkeuren. Blue Cross, dat de ziektekostenverzekering voor 384.000 mensen in Montana verzekert of beheert, beoordeelt ook regelmatig procedures voor voorafgaande toestemming en onderneemt stappen om het proces te bespoedigen.

“Eerdere autorisaties zijn een manier om ervoor te zorgen dat leden de juiste zorg op de juiste plaats en op het juiste moment krijgen, onnodige diensten te vermijden en aanbieders te helpen de dekking te begrijpen voordat een dienst wordt verleend”, aldus het bedrijf in een verklaring.

Het weigeren van zorg via eerdere autorisatieprocessen van verzekeraars heeft ook in het hele land een gevoelige snaar geraakt.

Na de schietpartij door Devis op Brian Thompson, CEO van UnitedHealthCare, in New York City, gingen de klanten van de zorgverzekeraar en andere consumenten naar de sociale media om de sector aan de kaak te stellen vanwege geweigerde claims en schamele terugbetalingen.

En sindsdien zei een van de grootste zorgverzekeraars van het land, Cigna Group, dat het dit jaar 150 miljoen dollar zou uitgeven om zijn eerdere autorisatieproces en aanverwante diensten voor patiënten en zorgverleners te hervormen.

Volgens de American Medical Association hebben verschillende staten de afgelopen twee jaar beperkingen op voorafgaande toestemming ingevoerd, waarbij New Jersey tijdens het nieuwe jaar beperkingen heeft ingevoerd. De door zorgverleners aangehaalde wetten zijn over het algemeen beperkt wanneer en hoe voorafgaande toestemming kan plaatsvinden, waardoor er strengere tijdlijnen voor beoordeling ontstaan.

Wetgevers in verschillende staten, waaronder Indiana, Nebraska, North Dakota, Virginia en Washington, hebben dit jaar eerdere autorisatiewetten geïntroduceerd.

In Montana geven lokale zorgverzekeraars niet stilletjes toe aan strengere regelgeving.

Ze merken op dat de regulering van voorafgaande toestemming door de staat slechts ongeveer een kwart van de inwoners van Montana met een ziektekostenverzekering treft, omdat grote, eigen risicoverzekeringen die door nationale zorgverzekeraars worden beheerd, onderworpen zijn aan federale regels.

De beperkingen op het gebied van voorafgaande toestemming van de staat verhogen de kosten vooral voor drie lokale verzekeraars – en uiteindelijk voor hun klanten.

"We hebben het gevoel dat het onze taak is om te zeggen: 'Is dit de beste besteding van geld voor ons lidmaatschap? Jackie Boyle, senior vice-president externe zaken van Mountain Health Cooperative, zei over voorafgaande toestemming:' Als we iets autoriseren, doen we het voor elke patiënt zoals zij. '

Het in Helena gevestigde Mountain Health verzekert 55.000 mensen in Montana, Idaho en Wyoming.

De Democratische staatsvertegenwoordiger Jonathan Karlen van Missoula sponsort twee wetsvoorstellen: een om de voorafgaande toestemming voor de meeste generieke geneesmiddelen, inhalatoren en insuline in te trekken, en een ander dat niet toestaat dat patiënten worden geweigerd als ze van verzekeraar wisselen en dat toestemming van de nieuwe verzekeraar vereist is. Ook in het tweede wetsvoorstel staat dat een ingreep of behandeling alleen kan worden geweigerd door een arts met een daartoe behorend specialisme.

Karlen zei dat verzekeraars barrières opwerpen voor due diligence om hun winsten te vergroten, en dat het tijd is om die barrières te slechten.

“Mensen moeten medische beslissingen nemen op basis van wat zij en hun artsen denken, niet wat hun verzekeringsmaatschappij denkt”, zei hij. “Als een dokter zegt dat je medicijnen nodig hebt, dan heb je een verzekering – zodat je die kunt krijgen.”

De Republikeinse vertegenwoordiger Buttrey van Great Falls zei dat hij van plan is een wetsvoorstel in te dienen om kinderen met chronische darmziekten, zoals de zoon van de Volpes, te helpen met een limiet van zeven dagen om te beslissen of ze dure biologische behandelingen goedkeuren. Als verzekeraars de deadline niet halen, wordt het medicijn automatisch goedgekeurd.

Het wetsvoorstel van Buttrey zou ook de meeste weigeringen met terugwerkende kracht elimineren – wanneer verzekeraars weigeren te betalen voor een behandeling die zij hebben goedgekeurd.

Senator Vince Ricci (R-Billings) bereidt andere wetsvoorstellen voor die zelfs nog krachtiger taalgebruik zouden kunnen bevatten om de voorafgaande goedkeuring van geneesmiddelen voor verschillende medische aandoeningen te beperken.

Zorgaanbieders en patiënten hebben argumenten van verzekeraars gehoord en beloften dat er verbeteringen zullen worden aangebracht, maar zij zeggen dat er niets is gebeurd en dat het tijd is voor de staat om in te grijpen.

"Als er geen gevolgen zijn en er geen tanden voor zijn, kan ik klagen zoveel ik wil, maar het lijkt geen verandering te veroorzaken", zegt Kim Longcake, de kinderverpleegkundige die de zoon van de Volpes behandelt.

Longcake zei dat zij en een andere specialist in haar kantoor gedurende twee weken de tijd bijhielden die ze besteedden aan eerdere autorisatieverzoeken.

“Afhankelijk van waar je me wilt zien, boek ik vier tot zes maanden”, zei Longcake. “Als ik niet twaalf uur per week aan materiaal voor voorafgaande toestemming zou besteden, zou dit de toegang tot zorg verbeteren.”

De Volpes zeiden werk.

“Wat hij op die leeftijd doormaakte, was echt overdreven, meer dan nodig was voor de behandeling, omdat we niet de zorg konden krijgen die hij nodig had”, zei zijn moeder. “Als we niet zouden overstappen op dit medicijn, zou hij dit nog steeds doen.”

Bronnen: